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自闭症儿童问题行为调查表

作者:佚名    文章来源:转载    点击数:    更新时间:2011-11-3

自閉症兒童問題行為調查表

兒童姓名:_________________________               評量者:_______________________

性  別: □男  □女                              評量日期:___年__月__日

出生年月日:__­__年­­____月_____日

實足年齡:____歲____月

就讀學校:__________ □小學, □國中

         _____年 ____ 班

班級型態: □普通班,□特殊班,□特殊學校(機構)

是否接受資源班的服務:□是,每週_____小時

                      □否

 

填答說明:

一、出現頻率:指該行為出現的頻繁程度         二、表現強度:指該行為出現時的強烈程度及造                                               

        0:從未,從未發生                                成困擾的程度

        1:每月,一個月發生幾次                       1:和緩,不會造成困擾   

        2:每週,一週發生幾次                         2:強烈,會造成若干困擾

        3:每日,一天發生幾次                         3:極強,會造成很大困擾

        4:每時,一小時發生幾次

 

出現頻率 ×    表現強度
 =各题得分

 
 


  一﹑攻擊性和破壞性的行為:
 
1.        向人吐口水--------------------------------
 
2.        推人﹐抓人﹐捏人---------------------------
 
3.        踢人﹐打人,咬人--------------------------
 
4.        用東西丟人--------------------------------
 
5.        用東西攻擊別人----------------------------
 
6.        擺出恫嚇的姿態----------------------------
 
7.        用粗話罵人--------------------------------
 
8.        撕破自己的衣服----------------------------
 
9.        撕破別人的衣服----------------------------
 
10.    破壞家具、物品-----------------------------
 
11.    亂摔東西----------------------------------
 
12.    其他(指出行為):                            
 


  二、不服從、不合作的行為:                      
 
1.        給他指令他就會發脾氣----------------------
 
2.        對指令或交代的事漠不關心------------------
 
3.        拒絕從事指定的工作或功課------------------
 
4.        遲疑或拖延指定的工作或功課----------------
 
5.        在指定的時間內未回到原來的地方------------
 
6.        未經許可擅自離開座位或工作崗位------------
 
7.        擅自離開團體活動--------------------------
 
8.        其他(指出行為)﹕                          
 
 
 
 
 
三、不適當的社會行為:                        
 
1.        未經允許動用或拿走別人的東西--------------
 
2.        說謊--------------------------------------
 
3.        取笑別人----------------------------------
 
4.        重複問人同樣的問題------------------------
 
5.        作弄別人----------------------------------
 
6.        陷害別人----------------------------------
 
7. 妨礙別人的工作﹐功課﹐或活動--------------
 
8. 把電視或收音機開得太大聲------------------
 
9. 靠近人、盯著人看或瞄人--------------------
 
10.丟掉別人的東西----------------------------
 
11.身體一被別人碰觸就會高聲尖叫--------------
 
12.隨便擁抱或觸摸別人的身體------------------
 
13.親吻或舔﹑聞別人--------------------------
 
14.向人糾纏而不讓人離開----------------------
 
15.其他(指出行為)﹕                        
 
 
 
 
 
四﹑退縮


 
1.        坐在或站在同一個地方很長一段時間--------
 
2.        不喜歡和別人接觸------------------------
 
3.        對四周情況不關心------------------------
 
4.        很難建立人際關係------------------------
 
5.        眼光少和人接觸--------------------------
 
6.        其他(指出行為)﹕                          
 
 
 
五﹑固執或重複的行為舉止:
 
1.        無故傻笑--------------------------------
 
2.        自言自語或不斷重複一些字或一些話--------
 
3.        發出惱人的怪聲--------------------------
 
4.        尖叫------------------------------------
 
5.        擺動身體的某一部位(如幌手﹑搖身體﹑幌頭)
 
6.        敲打臉----------------------------------
 
7.        來回踱步--------------------------------
 
8.        把頭傾向一邊----------------------------
 
9.        吸手指或舔身體--------------------------
 
10.    走固定路線或坐固定座位------------------
 
11.    堅持東西的擺放位置或方式----------------
 
12.    堅持按一定的方式或程序做事--------------
 
13.    手上玩弄或身上配掛特定東西﹐不輕易離手(離身)--------------------------------------
 
14 . 其他(指出行為)﹕                     
 
 
 
 
 
六﹑怪異的行為:        
 
1.        隨便脫掉衣服﹑鞋襪------------------------
 
2.        玩弄自己的口水---------------------------
 
3.        玩弄自己的大小便-------------------------
 
4.        磨牙出聲---------------------------------
 
5.        隨地吐痰、吐口水--------------------------
 
6.        咬嚼自己的衣服或其他東西-----------------
 
7.        把東西放入口中---------------------------
 
8.        從馬桶中喝水-----------------------------
 
9.        不斷的跑跳-------------------------------
 
10.    不斷的變換動作和姿態---------------------
 
11.    在他人面前觸摸生殖器----------------------
 
12.    在公眾場所觸摸生殖器---------------------
 
13.    用力跺腳﹐關門----------------------------
 
14.    在地上打滾-------------------------------
 
15.    其他(指出行為)﹕                             
 
 
 
七﹑自我傷害的行為:         
 
1.        咬自己的手﹑指甲等身體部位----------------
 
 
 
 
 
2.        打自己的頭或身體-------------------------
 
3.        用頭或身體碰撞東西-----------------------
 
4.        拉、拔頭髮--------------------------------
 
5.        抓﹑扣皮膚--------------------------------
 
6.        用手指壓眼睛-----------------------------
 
7.        把東西塞入耳朵﹐鼻子----------------------
 
8.        故意嘔吐或玩弄嘔吐的東西-----------------
 
9.        不停的喝水-------------------------------
 
10.    吃下或喝下危險或不能食用的東西-----------
 
11.    吸進大量空氣-----------------------------
 
12.    其他(指出行為)﹕                            
 
 
 
 
 
八﹑情緒不穩:     
 
1.        沒有明顯理由的情緒變化很大﹐喜怒無常------
 
2.        睡覺時會驚叫哭泣-------------------------
 
3.        沒有明顯的理由就哭泣---------------------
 
4.        難以控制情緒-----------------------------
 
5.        容易緊張不安-----------------------------
 
6.        容易發脾氣-------------------------------
 
7.        容易興奮過度-----------------------------
 
8.        其他(指出行為)﹕                         
 

 

九、請就上述八大項問題行為中,每大項選出三個最想改善的行為,將其號碼填在
   下表中。

bsp;    最想改善        次想改善      第三想改善  

一、攻擊性和破壞性的行為                                                         

二、不服從不合作的行為                                                            

三、不適當的社會行為                                                              

四、退縮                                                                          

五、固執或重複的行為舉止                                                          

六、怪異的行為                                                                    

七、自我傷害的行為                                                                

八、情緒不穩                                                                    

 

 

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