一例“一般心理问题”的案例报告

一例“一般心理问题”的案例报告

作者：顾海玲

摘要：本文是一例典型的一般心理问题。通过搜集、整理求助者的一般临床资料，对求助者的情况进行鉴别诊断，确定求助者心理与行为问题的关键点，与求助者协商，制定咨询目标与方案，开展咨询并对咨询效果进行评估。咨询中使用了认知行为疗法，并重点介绍了两种放松训练的要领，使求助者掌握放松的基本方法，近而缓解不良情绪和躯体症状。

一、     一般资料与主诉

罪犯孙XX，男，43岁，汉族，小学文化，农民，离异。家里一共兄弟三个，他是老小。九岁时母亲去世，父亲未再娶。由于家里条件差，小学未读完就辍学在家，以小偷小摸为生。第一任妻子因无生育能力主动提出分手，第二任（未打结婚证）为他生了个女儿，但在孙XX入狱后就把女儿扔给孩子的爷爷，自己把房子卖了，卷了所有的钱财跑了。孙XX1999年因纵火盗窃且伤及无辜被判刑八年半，07年出狱。06年下半年孙XX的父亲去世，女儿无人照料，被送到村里的孤儿院里生活。孙XX的两个哥哥均在监狱服刑。

求助者称自己自入狱以来表现一直都积极改造，也曾获得减刑的机会。出现问题是从去年得知自己父亲去世、女儿被送到孤儿院以后。由于村里的孤儿院条件极差，他担心女儿的生活，所以经常晚上睡不着觉，有时还会头疼。睡不着的时候就胡思乱想，一是担心女儿，二是担心出狱以后自己一无所有，对未来的生活很迷惘。

二、     评估与诊断

（一）综合分析所收集的临床资料，对心理状态的评估：

1、求助者精神状态：对自己的状况有自知力，情绪较稳定，思维逻辑正常，精神上略显疲倦。

2、社会工作与社会交往：社会功能正常，没有影响正常交往。

3、求助者问题的关键点：所有症状都是由焦虑情绪引起的。

4、求助者问题的性质：根据郭念锋教授判断心理正常与异常三原则，该求助者可排除重性精神病。理由：该求助者的主客观世界是统一的，对自己的症状能自知，内心感到痛苦压抑，能主动寻求帮助；精神活动内在协调一致；个性相对稳定。

（二）鉴别诊断

1、根据正常不正常三原则，该求助者知情意统一、一致，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。

2、由于该求助者冲突与现实处境相连，涉及公认的重要生活事件，有明显道德性质，属于常形冲突，因此可以排除神经症和神经症性心理问题。

3、由于该求助者的问题由现实因素激发，持续时间较短，情绪反映尚在理智控制之下，不严重破坏社会功能，情绪反应尚未泛化，因此可以排除严重心理问题。

（三）诊断：该求助者的问题符合一般心理问题的诊断标准。

三、     咨询目标的制定

根据以上的评估与诊断，与求助者协商，确定以下咨询目标。

具体目标与近期目标：缓解焦虑情绪，改善睡眠问题和头痛症状。

最终目标和长期目标：使求助者正确看待自我，提高自信心和自我价值感，从而完成人格的完善。

四、     咨询方案的制定

（一）主要咨询方法：认知行为疗法。

（二）、双方责任与义务

1、求助者的责任权利和义务。

责任

（1）向咨询师提供与心理问题有供真实资料；

（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；

（3）完成双方商定的家庭作业。

权利

（1） 有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；

（2） 有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；

（3）有权利选择或更换咨询师；

（4）有权利提出转介或中止咨询；

（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务

（1）遵守咨询机构的相关规定；

（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

2、咨询师的责任、权利和义务

责任

（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；

（2）帮助求助者解决心理问题；

（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。

权利

（1） 有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；

（2） 有权利选择合适的求助者；

（3）本着对求助者负责的态度，有权提出转介或中止咨询；

义务

（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格等相关证件；

（2）遵守咨询机构的在关规定；

（3）遵守和执行商定好的咨询各方面的内容；

（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

（三）、咨询的次数与时间安排：一次，60分钟。

（四）、咨询费用：不收费。

五、     咨询过程

首先从认知上入手，通过谈话使求助者明了人是活在此时此地的，对未来的担心及焦虑不仅于事无补，还会造成许多负面影响。其次进行放松练习，从而缓解焦虑情绪。放松训练针对的是焦虑情绪产生的躯体紧张状态，通过全身肌肉的放松，达到放松精神的作用。这里采用的是“肌肉松弛法”和“腹式呼吸法”。具体过程如下：

“肌肉松弛法”：找一个安静的地方坐下，闭上眼睛，全身放松，把集中力放在自己的身体上，由手部开始放松。右拳紧握3秒，放松10秒，可感觉右拳和右臂肌肉同样拉紧。在肌肉拉紧放松的同时，心里数着“一、二、三”来帮助放松。重复两三次后，会感到右手松弛，然后以同样方式放松左手。然后身体其它部位肩膀（肌肉往耳朵贴紧）、面部（眯起眼睑肌肉）、背部（挺直背肌）、脚部（屈膝平放）等。反复练习，可再三从第一步往下做直到通身放松为止，时间也可自己掌握。

““腹式呼吸法”相对比较简单，且随时随地都可以做。刚开始时可把手放在腹部，然后深深地吸一口气，保持时间尽量长一些，再深深地缓慢地把气吐掉，用手感觉腹部的起伏。等做习惯了，就可以将手从腹部拿开。

六、     咨询效果评估