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癔症——分离转换障碍

作者:佚名    文章来源:转载    点击数:    更新时间:2012-11-13
 癔症是指一种有癔症性人格基础和起病常受心理社会因素影响的精神障碍。主要表现为解离症状(部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆,CCMD-3称为癔症性精神症状)和转换症状(在遭遇无法解决的问题和冲突时产生不快心情,并转化成躯体症状的方式出现,CCMD-3称为癔症性躯体症状)。这些症状没有可证实的器质性病变基础,并与病人的现实处境不相称。本症除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外,自知力基本完整,病程多反复迁延。常见于青春期和更年期,女性较多。
  一、病因与发病机制
  1.社会心理因素
  癔症的发病和临床类型,同病人的生理、心理素质有关。紧张、恐惧、情绪不稳定、易接受暗示、文化水平低、迷信观念重者,以及青春期或更年期的女性,较一般人更易发生癔症。具有为人处事情感反应强烈、表情夸张、暗示性高、富于幻想、寻求别人注意和自我中心等表演性人格特征的人,在受到挫折或接受暗示后容易发生癔症。
  2.生理机制
  有学者认为,意识改变是癔症发病的基础。随着病人意识解离,有注意、警觉性、近记忆和信息整合能力等方面的损害,病人自我意识减弱、暗示性增高。个体受到生物、心理或社会因素威胁时,会出现类似动物遇到危险时的各种本能反应,如假死或返回儿童期的退行性行为等。也有人认为,有害因素作用于弱神经类型者,使第一信号系统和第二信号系统间的皮层和皮下功能解离,结果第一信号系统与皮层下功能过盛,导致弱化状态的皮层受刺激和迅速进入超限抑制,而皮层下活动增强。临床表现为情感暴发、抽搐发作、本能活动增强和植物神经症状。同时强烈持久的情绪紧张,又可在皮层产生兴奋灶,使皮层的超限抑制向四周扩散,结合负诱导引起皮层下抑制,产生感觉缺乏、肢体瘫痪等症状。
  3.心理机制
  (1)躯体化作用,是通过躯体症状表达心理痛苦的病理心理过程。
  (2)转换,是病人对挫折的一种适应方式。病人一旦发现这类症状可减轻其困难处境,则症状可能强化、持续,或在以后遇到困境时再次出现,所以癔症症状是习得性反应。
  (3)解离,指病人的一些观念和认知过程可从意识的主流中解离出去,或转为功能性症状,如遗忘及意识模糊等。通过催眠可使这些观念和认知过程重新整合和恢复正常。
  (4)暗示或自我暗示机制,可明显影响本症的发生、发展和转归。
  二、临床表现
  1.癔症性精神障碍(解离障碍)
  癔症性精神障碍病人的病前人格常有异常,起病与精神因素有关。病人表现出来的症状可能是其关系密切的亲友所患躯体疾病或精神障碍的类似症状。少数人的症状形成反复再现的模式,总是以出现这些障碍作为对应激的反应。常给人一种疾病的发作有利于病人摆脱困境、发泄情绪、获取别人同情和支持的感觉。主要表现为发作性意识范围狭窄,具有发泄特点的急剧情感暴发、选择性遗忘或自我身份识别障碍。反复发作者常可通过回忆和联想与以往心理创伤有关的情境而发病。常见类型如下:
  (1)情感爆发:
  常在与人争吵、情绪激动时突然发作,表现尽情发泄、哭叫不休、捶胸顿足、撞头打滚。多人围观时,发作尤为剧烈。
  (2)癔症性意识障碍:
  此症主要表现意识范围缩小。发病突然,其言语、动作、表情反映心理创伤内容,一般历时几十分钟即可恢复,清醒后对病中经历多不能完全回忆。
  (3)癔症性漫游:
  除了具有癔症性遗忘的全部特征外,同时还有发生在白天觉醒时,离家或离开工作单位进行表面看来是有目的的旅行,旅行期间保留自我照顾能力(如进食、梳洗等),并能与他人进行简单的社会交往(如买票、问路、点菜)。有些病例甚至采取一种新的身份,一般只持续几天。其安排的旅行可能是前往已知的并有情感意义的地方。癔症性漫游开始和结束都很突然。病人此时意识范围缩小,可有自我身份识别障碍,事后有遗忘。尽管如此,在不知情的旁观者看来,病人在这段时间里的行为显得相当正常。
  (4)癔症性身份障碍:
  此症属急性起病的一过性精神障碍。表现对自己身份的觉察障碍,对自己原来的身份不能识别,常为鬼神或亡灵附体,此时病人暂时丧失个人身份识别能力和对周围环境的完全意识。在某些病例,病人的举动就像是已被另一种人格、精灵、神仙或外界力量所代替。病人的注意和意识仅集中在与其密切接触的环境的一二个方面。常有局限和重复的一系列运动、姿势及发音。有的病人表现为两种或两种以上明显不同的人格交替出现(分别称双重人格和多重人格),但在某一时间只有其中之一很突出。涉及的每种人格都是完整的,有自己的记忆、行为、偏好,可以与该病人的病前人格完全对立。从一种人格向另一种的转变,开始时通常很突然,与创伤性事件密切相关。以后,一般只在遇到应激性事件,或者接受放松、催眠或宣泄等治疗时,才发生转换,此时病人对周围环境缺乏充分觉察。
  (5)癔症性遗忘:病人无脑器质性损害,以选择性遗忘为主要表现,遗忘的那段时间或事件,往往与心理创伤有关。
  (6)癔症性假性痴呆:
  此症指病人在心理创伤之后突然出现严重智力障碍,但无脑器质性病变或其他精神病存在。如病人对提问可以理解,但给予近似的回答,给人以故意做作的印象,称为Ganser综合征。如在心理创伤后,突然出现如儿童的幼稚、言语、表情和动作,并以幼儿身份自居,则称为童样痴呆。
  (7)癔症性精神病:
  受到严重心理创伤后突然发病,症状多变,主要表现明显的行为紊乱、哭笑无常、表演性矫饰动作、幼稚与混乱的行为、短暂的幻觉、妄想和思维障碍及人格解体等。多见于女性,病程很少超过3周,可突然痊愈而无后遗症,但可再发。
  2.癔症性躯体障碍(转换障碍)
  癔症性躯体障碍包括运动障碍、感觉障碍和躯体化症状。在这些障碍中存在着运动丧失或受损,或感觉丧失(常为皮肤感觉)。虽然找不到可解释症状的躯体疾患,查体、神经系统检查及实验室检查,均无相应的器质性损害,但病人的表现似乎确实患了躯体疾病。所见症状常反映病人对于躯体疾病的认识和概念,与生理和解剖学原理不符。此外,通过对病人精神状态和社会处境的评定,常可发现功能丧失所致的残疾,有助于病人逃避不愉快的冲突,或是间接反映出病人的依赖心理或怨恨。尽管别人能清楚地看到所存在的问题和冲突,病人却对此一概否认,他们把所有痛苦都归咎于症状及其导致的残疾。各类症状所致残疾的程度因时而异,取决于在场人数的多少和类型,以及病人的情绪状态。这就是说,除了运动或感觉的损害这一核心表现外,还有数量不等的寻求被人注意的行为。具体分述如下:
  (1)感觉障碍:
  ①感觉过敏,表现为某部皮肤对触觉特别敏感,实际并无神经病变。
  ②感觉缺失,表现为局部或全身皮肤感觉缺失,可为半身痛觉消失,或呈手套、袜套型感觉丧失,其范围与神经分布不一致。
  ③癔症性视觉障碍,可表现为弱视、失明或管视等。一般突然发生,可经治疗突然完全恢复正常。
  ④癔症性听觉障碍,多表现听力突然丧失,但听觉诱发电位正常。
  ⑤梅核症(癔症球),病人常感到咽部有异物感或梗阻感,而咽喉部检查无异常。
  (2)癔症性运动障碍:
  ①癔症性痉挛发作,常因心理因素或受到暗示突然发作,表现缓慢倒地,全身僵直或角弓反张。有时肢体呈不规则抖动、呼吸急促、呼之不应。一般无外伤或大小便失禁。发作一般历时数十分钟,发作结束后昏睡或双眼紧闭,发作可一日多次。
  ②癔症性瘫痪,可表现为偏瘫、截瘫或单瘫。被动活动常有明显抵抗,查体无神经系统器质性损害,但慢性病例可有废用性肌萎缩。
  ③癔症性失音症或缄默症:病人无唇、舌腭或声带之任何器质性病变,但想说话却发不出声或用极低而嘶哑的发音交谈,称失音症。如不用言语回答问题,而是用手势或书写表达意思,进行交谈,称缄默症。
  (3)躯体化障碍:
  此症以多种多样、经常变化的躯体症状为主,症状可涉及身体的任何系统或部位。其最重要的特点是应激引起的不快心情,以转化成躯体症状的方式出现。最常见的是胃肠道感觉(疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心、食欲不佳等)、异常的皮肤感觉(痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)、皮肤斑点,性及月经方面的主诉也很常见,常存在明显的抑郁和焦虑。病人在此基础上,又附加了关于症状主诉的主观性,常坚持将症状归咎于某一特定器官或系统,而查体与实验室检查不能发现该器官、系统的器质性病变。
  3.病程和预后
  多数初次发病者恢复迅速。如果病程超过1年,可能要持续多年才恢复。一般预后良好,多数未恢复的病人有癔症性人格障碍和社会适应困难。如果病人病前无人格缺陷、病因明确且能及时解决、病程短、治疗及时,大多数结局良好。
  三、CCMD-3的相关讨论
  ICD-10将癔症、神经症、严重应激相关障碍、适应障碍及躯体形式障碍归于同一大类,主要因为它们都与神经症的概念有历史的联系,并且这些障碍的病因都与心理因素有关。癔症的共同特点是部分或完全丧失了对过去的记忆、身份意识(尤其是自我身份识别)、即刻感觉及身体运动控制等4方面的正常整合。正常情况下,主观注意下的选择性记忆和感知是有意识控制的,并对即将进行的运动也能控制。而在癔症性精神障碍(解离性障碍)时,这种有意识和有选择的控制能力受到损害,其受损的程度经常波动。
  CCMD-3描述的癔症性精神障碍是假定其起因于心理应激,即与创伤性事件、不可解决和难以忍受的问题在时间上有联系(即使病人有时会否认这一点)。各类癔症性精神障碍常在几周或几月后趋于缓解,若起病与创伤性生活事件有关,则更是如此。由于癔症性精神症状和躯体症状可见于多种神经精神疾病和躯体疾病,故诊断时应注意以下各点:由心因诱发;可接受语言暗示;充分排除可能出现癔症症状的各种精神障碍和躯体疾病。如果某些器质性疾病早期,损害的证据不易发现,则需进行较长时间随访才能确诊。有时需通过临床观察,等到治疗取得明显疗效,使症状完全消除才可确诊。
  癔症性遗忘的主要特点是记忆丧失,通常表现对于具有心理创伤或应激性质的近期事件存在部分或完全遗忘。遗忘通常为部分性和选择性的,且一般都围绕着创伤性事件,如意外事故或意外的亲人死亡。遗忘的程度和完全性容易变动,甚至每天可有不同。同时,不同检查者在不同时间的检查所见也不一样。尽管如此,但总有一个固定的核心内容在醒觉状态下始终不能回忆。与遗忘相伴随的情感状态变异也很大,一般表现为困惑、痛苦,以及不同程度地寻求被人注意的行为,但严重抑郁很罕见。本障碍以年轻成人最为多见。常可伴发在当地无目的漫游,并有明显自我忽视。一般持续时间极少超过1~2天。
  (1)诊断癔症性遗忘时,应与下列躯体疾病和精神障碍鉴别:
  ①器质性精神障碍的遗忘综合征:通常有神经系统障碍的其他体征,还有意识混浊的持续征象以及意识状态的波动。对当前事件丧失记忆是器质性状态的典型特征,与任何可能的创伤性事件或问题无关。
  ②酒或药物所致黑蒙(Blackout):与滥用酒或药物的时间密切相关,且丧失的记忆难以恢复。Korsakov综合征的短期记忆丧失表现为即刻回忆正常,但短时记忆(2~3分钟)明显受损,这种情况在解离性遗忘中不存在。
  ③脑震荡或严重头部外伤后的遗忘:通常是逆行性的,在严重病例也可见顺行性遗忘。解离性遗忘也常为逆行性,其鉴别要点在于解离性遗忘可经催眠或发泄加以改变。
  ④最难的是与诈病者的蓄意模仿遗忘相鉴别,此时需对病前人格和动机进行反复详尽的评定。蓄意模仿遗忘常与一些重大事件或问题,如财产损失、战场死亡危险、可能服刑等有关。
  癔症性木僵病人的行为符合木僵的标准,但检查和询问找不到躯体原因的证据。此外,如同其他癔症性精神障碍一样,有证据表明存在心理因素(如近期有应激性事件,或有明显的人际或社会问题)。癔症性木僵必须与紧张性、抑郁性木僵相鉴别。在紧张型分裂症的木僵之前通常有提示分裂症的症状和行为,抑郁性木僵的形成一般相对缓慢,因而从其他知情者那里获取的病史起决定作用。
  转换障碍一词在CCMD-3中一般称为癔症性躯体障碍,意味着个人无法解决的问题和冲突所引起的不愉快情感,以某种方式转为以“躯体症状”的形式出现。因此,在诊断时必须注意排除可以解释这些症状的躯体疾病。有时癔症性躯体障碍(特别是瘫痪和感觉麻木)与难以解决的困难或人际关系问题相联系,则有可能发展为慢性状态。
  (2)诊断癔症性躯体障碍应与下列躯体疾病和精神障碍鉴别:
  ①某些进行性神经系统疾病,特别是多发性硬化和系统性红斑狼疮,在早期难以鉴别。例如多发性硬化症早期,病人可表现痛苦和寻求被人注意的行为反应,使鉴别非常困难。为了澄清诊断,需要较长时间的观察和评定。总之,对于神经系统疾病病人,或家庭和社会关系正常、既往适应良好的个体,在作出本诊断时,应极为慎重。
  ②蓄意模仿的运动和感觉丧失,一般很难与癔症性躯体障碍鉴别。诊断取决于细致的观察及对病人的全面了解,包括人格、发病所在环境、康复或持续残疾的后果等。
  ③癫痫可并有癔症表现,此时临床诊断不应采取“二者择一”的诊断“惟一原则”,以免漏诊。癔症性症状可见于精神分裂症和心境障碍,假如有后两者典型症状存在,按照临床诊断的“就重原则”,应首先考虑后两者的诊断。
  ④癔症与扮演性障碍的鉴别要点是,后者的症状出自故意伪造,但缺乏明确动机。这类病人为了获得疾病诊断和病人身份,往往要忍受痛苦的检查和不愉快的治疗,甚至包括多次手术治疗。病人既不以此追求特殊利益,也不逃避任何法律责任,因而有别于诈病。癔症的症状或多或少与原发或继发性获益有关,并非故意伪造,因此不同于扮演性障碍和诈病。
  四、治疗原则
  1.心理治疗
  (1)癔症的主要治疗手段是心理治疗。早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要。一般应在门诊接受治疗。需要住院治疗的情况有:自杀、自伤或严重冲动危险;需同时应用多种心理治疗方法结合药物治疗,以缓解危机状态。应注意限定住院时间,并在集体环境中治疗。另外,本组病人要避免在非专科病房内接受住院治疗。选择具体心理治疗的根据为:精神障碍的种类、严重程度,病人的人格结构、生活状况、既往治疗,以及心理治疗者的专业受训程度与经验。可采用暗示治疗、解释性心理治疗、分析性心理治疗、心理咨询、支持性心理疗法、松弛疗法、系统脱敏治疗等。
  (2)心理治疗的原则:
  ①减轻病人的心理负担,缓解痛苦,给予一般性支持。
  ②转变病人观念,除应用行为疗法外,可结合作业性治疗,增强应对能力。
  ③增强病人的认知能力,改善个性,解决冲突和转变态度。需要对发病者作合理解释,让病人和家属明白:症状与心因、个性特征的联系;躯体或神经系统症状经常找不到明显的躯体病因,症状很可能由应激引起;如果治疗得当,有关症状会迅速缓解,不会遗留永久性损伤。
  ④恰当应用理疗和药物治疗相结合的暗示治疗,尤其对反复发作者应根据病情采用心理治疗、药物和物理治疗相结合的综合治疗。不宜采取简单的言语暗示。
  ⑤在诊断明确后,应尽可能避免反复检查。询问病史或进行检查时,不恰当的提示可使病人出现一些新的症状。总之,必须防止暗示引发或强化症状。
  ⑥鼓励病人承认和面对应激或困难,但没有必要使病人将应激与当前的症状相联系。建议病人进行短暂的休息并脱离应激环境,恢复正常生活,但不要长时间休息或躲避各种活动。
  ⑦对癔症性症状可选用针刺或电兴奋刺激等物理治疗。药物治疗应根据具体情况而定,镇静药物要慎用。
  ⑧癔症易复发,如能及时消除病因,使病人对自己的疾病有正确了解,改善人际关系,对预防复发都有帮助。长期住院或在家休养,均不利于康复。
  ⑨可采用分组治疗、成双治疗及家庭治疗的形式进行治疗。
  2.药物治疗
  尽管心理治疗对癔症是基本的,但还是要结合应用躯体治疗(包括药物治疗),也不可只用药物治疗。药物治疗的效果在于改善情感症状(如抑郁、焦虑),使病人尽早安静合作。对严重的癔症应较长时间使用药物治疗,以便有效地进行心理治疗。有时病情波动,症状再度加重时,药物治疗更有帮助。应根据每个病人的具体情况,使用抗抑郁药、抗焦虑药或抗精神病药。用药过程中应注意不良反应。
  3.心理社会康复
  对病情较重的癔症病人,如症状突出、抵抗治疗、慢性病程、家庭与社会关系受到干扰及工作成绩明显下降者,均需心理社会康复治疗。治疗时应结合心理治疗,其中行为治疗的工作治疗与分等级的工作尝试较有效。
  五、护理
  癔症的护理程序
  【护理评估】
  1.评估主观资料
  (1)现病史:注意疾病发作与情感体验的关系,如对自身症状的过度关心、有意引起别人的同情和关心、自知力等。注意发作原因、频繁性、严重性、持续性及症状特点,如癔症性躯体症状(抽搐、瘫痪、失明、失聪等)、癔症性精神症状(幻觉、妄想、漫游、身份障碍等)。
  (2)个人史和既往史,支持系统来源、性质和数量,知识缺乏等。
  2.评估客观资料
  如一般状况与外表、思维、情感和行为表现,夸张、表演、哭笑无常、情绪失控和植物神经功能紊乱等。
  3.评估相关因素
  (1)病理生理因素,如生活自理能力下降或丧失、痉挛、失明、耳聋、情感暴发、意识模糊、定向障碍、双重人格、假性痴呆等。
  (2)可能导致自杀自伤的因素,如情感暴发、痉挛发作、癔症性漫游,为要挟别人达到某种目的而弄假成真,以及焦虑、抑郁等恶劣心境等。
  (3)可能导致营养不足的因素,如认为自己的胃肠道有严重疾病、情感暴发、痉挛发作,不能进食且过度消耗。
  (4)情境因素,如威胁性情境,对身体的威胁(如手术、疾病)等。
  【主要护理诊断】有自杀自伤的危险、有冲动行为的危险、营养不足、定向障碍、言语沟通障碍、焦虑、生活自理能力下降或丧失、知识缺乏。
  【护理目标】
  (1)症状减轻或消失,不发生自杀、自伤或外伤。
  (2)在自理能力下降时,保持个人卫生整洁,营养充足,不发生并发症。
  (3)了解癔症发作的危害及学会应对方法。
  【护理措施】
  1.安全和生活护理
  (1)提供安静舒适的环境,减少外界刺激。由于病人富有暗示性,不能将其同症状丰富的病人安排在同一病室,以免增加新症状或使原有症状更顽固。
  (2)加强观察和关心病人(但不被病人意识到),加强不安全因素和危险物品的管理,以便早期发现自杀、自伤或冲动行为的先兆,防患于未然。
  (3)癔症发作期应耐心喂饭,一时不能进食可稍缓喂饭。对躯体化症状的病人,应用暗示性言语引导进食或分散注意力,避免其全神贯注自己的进食障碍等症状。同时在进食时,可用没有出现不良反应的事实,鼓励进食。
  (4)对有自理缺陷的病人,做好晨晚间护理和生活护理(如饮食、睡眠护理等);对癔症性瘫痪或木僵病人定时翻身,做好皮肤、口腔等护理,防止褥疮,并按计划进行肢体功能训练,以暗示言语鼓励其循序渐进地加强自主功能训练。
  (5)让病人参加文体活动,以娱乐性游艺为主,使病人在松弛的环境中分散注意力,避免对疾病过分关注。
  2.心理护理
  (1)建立良好的护患关系。谈话时,要态度和蔼,注意倾听,提问要扼要,着重当前问题,给予简明的指导。鼓励病人回忆自己病情发作时的感受,接纳病人的焦虑和抑郁感受,并讨论和教会应对发作的简易方法。
  (2)每天定时接触病人,分析癔症症状和焦虑等恶劣心境的原因和危害,使病人认识到对自身病症的过度关心和忧虑无益于恢复健康。应用支持性言语帮助病人渡过困境,辅导病人有效地应对困难。应反复强调病人的能力和优点,不注重其缺点和功能障碍。帮助列出可能解决问题的各种方案,当病人初步获效时应及时表扬。
  (3)选择适当时机,结合检查的正常结果,使病人相信其障碍并非器质性病变所致,积极配合治疗。针对其自我为中心的特点,加强心理疏导及个性教育。
  3.特殊护理
  (1)在癔症发作时,不要流露紧张、厌烦情绪或过分地给予照顾。应将病人和家属隔离,避免多人围观。护士必须有条不紊地进行治疗护理,并使病人明白发作不会危及生命,且一定能治愈。
  (2)癔症相关的焦虑反应有时可表现为挑衅和敌意,须适当加以限制,并对可能的后果有预见性。如出现情感暴发或痉挛发作时,应安置在单间,适当约束,防止碰伤。应尊重病人,允许保留个人的空间和尊重其隐私,必要时专人陪护。
  (3)病人意识狭窄时,应加强生活护理和观察。防止被其他病人的伤害,防止其冲动、走失等意外行为。应在病人不经意中,强化其原来身份,促使恢复自我定向。
  (4)严密观察病人的情绪反应,加强与病人的沟通,了解其心理变化。对不合理要求应认真解释和说服,防止病人的做作性自杀企图弄假成真。
  (5)对癔症性失明、失聪等病人,应让其了解功能障碍是短暂的,通过检查证明无器质性损害。在暗示治疗见效时,应加强言语、听力或视力训练,让病人看到希望。
  (6)对病人当前的应对机制表示认同和支持。鼓励病人按可控制和可接受的方式表达焦虑、激动,允许自我发泄,但不要过分关注。
  (7)对病人的躯体化症状,除排除器质性病变外,要注意倾听,但避免对每一主诉都提供照顾,症状消失时要及时鼓励。
  (8)遵医嘱给相应治疗药物,如抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药等,让病人了解和观察药物治疗作用和不良反应。
  (9)在间歇期教会病人放松技术,与医生合作做好暗示治疗、行为治疗、反馈治疗等,使其增强治疗信心,并要争取病友、家庭和社会支持。
  4.康复治疗和护理
  对康复期病人要使其认识和正确对待致病因素和疾病性质,克服个性缺陷,掌握疾病康复途径。要强化疾病可以治愈的观念,教会病人正确应对创伤性体验和困难,恰当处理人际关系,防止疾病复发。要使其明白长期居家或住院逃避社会接触,不利于康复。但谈话应慎重,以免引起病人反感或误解,导致症状加重。
  5.健康教育
  (1)使病人和家属对癔症发作有正确的认识,消除模糊观念引起的焦虑、抑郁,如纠正担心疾病会演变成难以治疗的精神病的错误观念。
  (2)应使家属理解病人的痛苦和困境,既要关心和尊重病人,又不能过分迁就或强制。
  (3)协助病人合理安排工作、生活,恰当处理与病人的关系,教会家属帮助病人恢复社会功能。(大爱网)         

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