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心身障碍

作者:佚名    文章来源:转载    点击数:    更新时间:2012-11-13
心理和身体是统一的整体,二者联系平衡,才能称得上是健康状态,心身联系失调,就失去了健康。心身障碍是变态心理研究的重要组成部分。本章首先阐述心身的联系、心身障碍的作用机制、分类、评估和干预,再介绍几种常见的心身疾病的表现与防治措施,并讨论一定身体状态下的负性心理影响和应对方法。
  一 心身联系与心身障碍
  心理与身体的联系古代文献中就有专门的记载,如《内经》就提出怒伤肝、喜伤心、忧伤肺、思伤脾、恐伤肾之说,明确提出心理因素能导致躯体疾病的产生。作为一门身心医学学科的研究,是从本世纪初才开始的,Cannon提出了情绪心理学说,Selye提出应激理论,30年代Dunbar在美国创立了世界上第一个“心身医学会",70年代Enge1提出“生物一心理一社会医学’,模式,使心身问题的研究不断深入。传统上所称谓的心身障碍即心身疾病,是指一组与心理和社会因素密切相关、但以躯体症状表现为主的疾病。近几十年来,心身障碍的命名发生了很大变化,如有的将它改称为“影响生理状态的心理因素",即强调病因中的多种心理因素的作用。这些术语的改变反映了脑一体联系上存在的长期争论和人类对健康与疾病观念的变化,人们越来越关注生理状态中的心理因素,关注生理状态的心理发展结果,关注生理状态的心理治疗,以及在疾病预防和健康促进工作中的心理变量的作用。当今的心身障碍研究不仅包括心身疾病,还包括躯体患病和残疾后的负性心理影响。心身障碍研究领域的发展,是旧的生物医学模式向现代生物一心理一社会医学模式转变的明显标志。目前与心身医学相关的学科命名还有很多,如行为医学、健康心理学等等,可见这些学科之间存在甚多联系。
  心理因素如何导致躯体变化?其作用机制是什么?这些一直是人们关注的重点问题。不同的心理学派对心身障碍的作用机制解释不同,目前均趋向于用综合的观点来解释,即心理因素通过人的认知作用于机体的整个系统,尤其是通过中枢神经系统,它第一会引起植物神经功能的变化,第二会导致内分泌系统的改变,第三会破坏机体的免疫系统,从而导致躯体疾病的发生。其间还有许多反馈调节机制尚须进一步阐明。目前研究比较深入的有以下几方面。
  (一)情绪与躯体功能
  心理因素可通过情绪活动作为媒介,来影响躯体内脏器官功能。在实际生活中可以看到,积极的情绪对人体生命活动有着良好的促进作用,可以提高脑力和体力活动的强度和效率,使人保持健康;消极的情绪过度或持续太久,会导致神经活动机能失调,造成某些器官和系统的疾病。有人用实验表明,胃是表现情绪的器官之一,焦虑、忧郁、愤怒等情绪可以使胃的消化功能受到抑制。
  (二)性格与心身疾病
  某些疾病与人的性格特点和生活方式密切相关,许多学者提出,A型性格者富有闯劲,雄心勃勃,竞争意识强,爱显示才能,比较急躁,难以克制,检查发现这些人胆固醇、甘油三脂、去甲肾上腺素和促肾上腺皮质激素增多,患冠心病机率很高。而B型性格的人则无此特点。研究还发现,消化性溃殇患者性格上被动,好依赖,顺从,不爱与人交往,缺乏创造性;类风湿性关节炎者表现出宁静、敏感、情感不外露、刻板、追求十全十美和洁癖等特点:癌症患者总是克制自己的情感,不善于发泄,长期处于孤独、矛盾、忧郁和失望的情境中。
  (三)生活事件与心身疾病
  生活事件作为一类社会因素,常常通过心理因素作为中介来对人的躯体发生影响。最为著名的研究是由美国学者Holmes于1967年完成的,他编制了社会重新适应量表(SRRS),让受试者自评生活变化单位(LCU),以反映心理应激强度,如果LCU超过300,则有70%的可能性在来年患病。我国学者杨德森等人也编制了中国人的“生活事件量表”(LES),发现负性事件的分值越高,对心身健康的影响越大。青少年比较常见的负性生活事件是考试失败、学习问题、升学压力、人际交往不良和早恋问题等等,对年幼儿童的负性事件有父母去世、家庭变故、亲子交往不良、遭受挫折与惩罚、学习不适应、成绩不及格等等。
  (四)个体对疾病的易感性
  由于个体间的生理特点和遗传素质不同,在一定的社会心理因素的刺激下,表现各异,只有那些易感性较高的人才容易患病。当然个体的易感性又与人的个性特征以及行为反应方式和习惯相关。
  心身疾病的分类有多种方法,一般习惯从机体各系统和临床各科来分类,以便及时诊治。总的说,多数临床疾病与心理因素相关,尤其是下述疾病,均可在心理应激条件下发病,在不良情绪影响下恶化,使用心理治疗将有助于病情好转或康复。
  皮肤: 神经性皮炎,癌痒症,牛皮癖,慢性尊麻彦,湿彦等;
  骨倍肌肉: 肌肉酸疼,腰背痛,书写痊孪;
  呼吸: 支气管哮喘,神经性咳嗽,过度换气综合征:
  心血管: 心动过速,心律不齐,冠心病,高血压,低血压,偏头痛;
  消化: 胃或十二指肠溃荡,神经性厌食、呕吐,溃殇性结肠炎,幽门注孪;
  泌尿生殖: 尿频,月经紊乱,经前期紧张症,功能性出血,性功能障碍;
  内分泌: 甲状腺机能亢进,糖尿病;
  神经系统: 睡眠障碍,紧张性头痛,植物神经功能失调;
  耳鼻喉: 咽部异物感,美尼尔氏综合征;
  眼: 弱视,眼险痊孪,原发性青光眼;
  口腔: 口腔痊孪,咀嚼肌痊孪;
  其他: 肥胖症,癌症。
  二 心理应激的评估与干预
  心理应激的评估包括很多方面,可对应激源的内容、强度或性质进行评估,也可评估人对应激的看法、信念和反应方式。以下介绍一种简单的应激自我测验。
  表10一1应激自测题
  指导语:对下列问题回答是或否,“是"记1分,“否"记0分
  1.不在乎自我测验 2.常喝大量咖啡
  3.不服用维生素 4.味口重,吃得咸
  5.有时忘了吃饭 6.事事必须亲自过问
  7.不理别人建议 8.常发脾气
  9.追求不现实的目标 10.缺乏生活计划
  11.不安排时间锻炼身体 12.很少笑
  13.行为粗鲁 14.不了解自身价值
  15.忽视躯体体征 16.拒绝承认现实
  17.不注意测查自己应激承受力 18.把很多事看得很重
  19.不相信反省 20.指使别人为自己办事
  21.对作出决定感到困难 22.不了解自己的优势和不足
  23.缺乏集体观念 24.尽量避免与自己意见不同的人交往
  25.回避危机 26.把什么事情都藏在心里
  27.缺乏想象力 28.没有参加同伴小组活动
  29.不进行体育锻炼 30.缺乏人际交往技巧
  31.不会因应激症状而求医 32.认为自我催眠很无聊
  33.感到失控,身不由己 34.未能对意外事故作点准备
  35.极少休息 36.记不清上次紧张是怎么缓解的
  37.在预料的应激前后未设法缓冲 38.在等别人时常常发脾气
  39.觉得任何人都可以替代 40.办事拖拉
  41.掩饰自己的不足 42.花很多时间为往事懊悔
  43.信奉宗教 44.总觉得自己准备不足
  45.不注意衣着 46.没有安排好放松的时间
  47.办事刻板,认为只有一条路 48.从不放任自己
  49.对事事都点头答应 50.爱传闲话
  51.终日忙碌 52.不避喧闹环境
  53.讨厌生活常规 54.不善交际
  55.常常受惊害怕 56.对生活环境的安排满不在乎
  57.生活中不喜欢尝试 58.不主动约见朋友
  (据gaby,沈康译,有修改)
  这是一种简易的自评方法,使评定者了解自己的应激水平,以便及时采取应对措施,得分越高,说明应激水平越高,需要及时进行调节(参见表10-1)。本法在具体使用时,尚须建立不同年龄的常模。
  对心身障碍进行干预,最重要的是消除不良的心理刺激,而这有赖于家庭、学校和社会的共同努力。除此以外,个体对心理刺激的积极应对也是干预措施的重要组成部分。它包括以下几方面。
  (一)对心理剌激正确认知与评估
  心理刺激是否致病,取决于人的认知系统。一般讲,机体对外来各种剌激,首先是对其性质进行辨认,同时对它与机体的关系进行评估,划分有利的、有害的和元关的刺激,据此再作出适当的情绪反应和行为反应。人对有利的剌激表现良好情绪和趋向行为,而对有害剌激表现不良情绪和回避行为。对刺激的认知和评估受人的个性的影响,因此,要从小培养良好的个性,建立合理的信念,正确看待学习生活中的各种挫折,对环境剌激作出适时反应。
  (二)消除紧张状态
  不良的剌激会导致人产生暂时或持续的紧张状态,如使人的意识觉醒程度增高,注意力不集中,思维紊乱,轻率而冲动,易激惹争吵,出现一系列植物神经功能紊乱的症状。要消除紧张状态,就必须探讨它的原因。人在面临严重威胁和生命安全,或有损个人利益的情境时会出现紧张状态,如学习工作挫败、受到惩罚或诬陷、意外事故与外伤、亲人去世或离异等情景均会导致人的紧张不安。当人的心理需要、动机和行为发生矛盾冲突,身心需要不能满足,动机冲突不能解决,行为就会紊乱,紧张状态就会持续。个性不良也会使人元故担忧、自寻烦恼,使紧张难以消除。因此,只有及时消除这些原因,紧张状态才可能缓解。
  (三)积极的心理应对
  心理应对通常是指调整自身的价值系统,改变对挫折的认知和情绪反应,减少心理痛苦,维护自尊心,求得内心的平衡。心理应对在生活中是一种普遍的现象,它的意义分为积极的和消极的两方面,积极的应对可暂时消除心理紧张状态,减少不良心理因素对躯体的影响。应当加强心理训练,学会积极的心理应对方法,克服消极的应对方式,促进身心健康。积极的心理应对有很多种,一是改变进取目标,充实生活内容。在遭受挫败后,及时修订或改变进取的目标,按自己的兴趣、爱好以及能力选择生活的内容和重心。比如,大学没有考上,可以通过自考或在职学习等多种途径来重新调整自己,发展多方面兴趣,使自己的才干充分展示出来,参加社会文体活动,潜心书法或集邮,即充分运用心理学上的补偿、升华等防御机制。二是重视自己的优点,增强自信心。用自己的长处比别人的短处,可以恢复自尊心和自信心,这对那些社会性退缩、自我评价过低的人尤为重要。三是有意忽视挫折与失败,转移注意力,有意不去注意挫折和伤心的事情,主动克制焦虑、愤怒和懊悔的情绪,增加休息和睡眠的时间,对功利采取超脱的态度,对失败的经历有意遗忘。这些否认、抵消、压抑等心理防御机制的运用可以使焦虑的情绪暂时缓解,有利于心理的平衡。
  三 常见的身心疾病
  (一)支气管哮喘
  支气管哮喘是最常见的身心疾病之一,是一种慢性疾病,主要是支气管对不同剌激发生过敏反应,导致气道狭窄、气体交换受阻,造成呼吸困难,重者危及生命。不能呼吸的恐惧和生命垂危的表现引起患者和亲人产生极大焦虑,影响患者的学习、工作和生活。
  哮喘病因很多,有遗传、环境中的花粉和尘埃致敏源、感染、生化因素等,心理因素对本病有直接和间接的促发作用。如亲人分离、考试失败、遭受惩罚、或是生活中的过分激动等等均可诱发哮喘发作,而亲人对患者发作的担忧、对症状的过分关注和保护、以及对病情的否认或忽视都会强化哮喘行为,使之症状持续、反复发作,形成恶性循环。过去认为,哮喘患者表现出一定的人格特征,过分依赖和被动、抑郁、冲动、攻击性、社会性发展不良、焦虑水平高等,近年研究发现,患者没有特异的人格类型,但半数的患者有强烈乞求他人保护的潜意识愿望,这使得患者对亲人的分离特别敏感。患者也会通过“学习,,获得不良的体验,即用哮喘来发泄不良情绪,得到他人的关注或让步,以及避免不愉快的事情。
  哮喘的干预除了用皮质激素等药物疗法以外,还可用多种行为疗法,如系统脱敏、松弛疗法、催眠与暗示、生物疗法等。对患者进行家庭治疗尤为重要,要打破家庭的恶性循环,改善不良的家庭成员之间的作用方式,培养患者良好个性,加强体育锻炼,增进体质与抗病能力。
  (二)消化性溃疡
  消化性溃疡是发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,是在某种心理因素作用下由消化液造成的局部性粘膜组织的溃烂。
  研究表明,溃疡与遗传易感倾向、慢性人际冲突、社会应激的激活相关。患者经历的不良生活事件多,如学习工作压力、亲子分离或矛盾等;吸烟和酣酒的不良习惯也是可能原因;患者具有一定的人格特征,孤独、自负、焦虑、抑郁,凡事过分思绪,苛求完善,情绪不稳。
  溃疡的治疗须综合进行,躯体症状明显时,使用制酸剂和解痊剂,以保护粘膜并促进愈合;还要注意消除心理剌激因素,调节情绪,改善饮食,生活有规律,适时锻炼,培养良好的性格与生活习惯;对患者可进行生物反馈和认知行为治疗。
  (三)偏头痛
  偏头痛是一种常见的头痛类型,为发作性的血管功能障碍,由头部动脉血管受压、紧张和扩张所致,以反复发生的偏侧或双侧头痛为特征。
  偏头痛的病因除遗传、器质、生化因素外,心理社会因素占有重要作用,如情绪紧张、饥饿,睡眠缺乏、噪音与强光的刺激、气候变化等等。
  偏头痛的治疗用止痛药效果很差,而用生物反馈治疗常常可收到较好的效果。如把电极放在头部,使头部紧张度的信息与播放机相连,然后教患者放松头部肌肉,若能放松,通过生物反馈仪等自动控制技术,使播放机工作,放出喜爱的音乐,如头部不能放松,就切断音乐。通过多次训练,患者可学会以音乐作为参考标准,控制头部肌肉,使之放松,以消除头痛。还可通过类似方法,学习对手指温度(即外周血管的收缩与扩张)的控制, 进而控制头部血管的收缩与舒张,使头痛减轻。
  四 患病过程的心理影响
  任何躯体疾病都将影响人的心理状态,关注患病后的心理影响与结果,实施相应的心理学干预,这也是心身障碍研究的重要内容。
  (一)患病对人的心理冲击
  患病对个人和家庭都是一种严重的应激。患者和亲人不得不考虑疾病的严重性和后果,由此会出现认知和情感问题,多数患者会为疾病而焦虑,他们需要得知有关疾病的详细、可靠的信息,但亲人常常瞒着病情,或是劝慰患者顺从治疗和吃药打针,这样更会增加患者的疑惑和焦虑;有时医务人员门诊处理过于匆忙,语言太专业化,医患交往过于严肃,这样也会使患者出现不良反应,一方面是拒绝服药,不遵医嘱,另一方面是过度顺从,以患病为手段,获得他人的同情和照顾。因此,对患者首先要提供正确的心理支持,消除孤独感和依赖感,耐心解释病情和治疗措施,家属与医生要相互配合,积极参与治疗过程,使患者早日康复。
  (二)慢性病的影晌
  一般将病程超过3个月以上的疾病称为慢性病,如癌症、血液病、心脏病和糖尿病等。癌症和血液病患者通常不能正常工作和学习,面对死亡的威胁引起应激反应。亲人也为患者的病情而担忧,四处求治,购买药品和营养品不惜重金。应当转移患者对疾病的注意力,让他们有正常的人际交往和社会生活,避免悲痛情绪对他们的不良影响。心脏病更能引起焦虑,而焦虑又加重心脏病症状。多数患者在长期的患病过程中,踌躇多虑,谨小慎微,丧失康复信心。应当在加强心脏治疗的同时,为患者提供及时的心理帮助与照护,安排好生活作息,劳逸结合,适时锻炼。糖尿病受情绪的影响,并与灾难性的环境变化有关。患者对长期尿检、控制饮食和注射膜岛素会产生厌烦情绪,长期治疗也会引起家庭经济紧张,矛盾增多。因此,要求亲属要有耐心,家庭的食谱要作相应调整,患者要自己学会观察血糖和尿糖水平,遵从治疗方案,参加正常的学习生活,适当锻炼。
  (三)住院者的心理妒理
  研究表明,多数患者在住院期间产生轻度至重度的应激反应和一些行为问题。其主要原因是,患者与亲人分离,不熟悉医院和医疗程序。对此,学者们提出许多心理干预措施,如改变住院程序,让患者和亲人先参观,了解有关信息,亲人陪同患者住院,设立家庭病床等等。这些措施使患者的焦虑和恐惧行为减少。要使医院环境适合患者心身特点,医务人员要和蔼可亲,减少患者的陌生感和恐惧感,还要创造条件使重症患者和轻症患者分开,减少相互干扰,帮助家属提高护理技能。家庭病床对一些慢性病患者可能比住院更适宜一些。
  五 躯体残疾后的心理问题
  残疾是指身心方面有缺陷,即由于生理和心理上遭受有害因素的创伤性剌激,导致躯体器官的缺失或机能瘫痪以及心理上的不可逆转的缺损,部分或全部地失去活动能力,在生活上需要得到他人照顾。残疾分为躯体残疾和心理残疾,这里重点阐述视力残疾、听力残疾和肢体残疾者的心理问题。
  (一)视力残疾
  视力残疾是指由于各种原因导致双眼视力障碍,视野缩小,难做一般人所能从事的工作、学习或其他活动。我国提出的视力残疾分级标准参见表10-20
  表10-2我国视力残疾分级标准
  分级 好眼的最佳矫正视力
  一级盲 <0.02~无光感;或视野半径<5.
  二级盲 <0.05~0.02;或视野半径<10。
  一级低视力 <0.1~0.05
  二级低视力 <0.3~0.1
  (据沈家英等,1993)
  视力残疾的原因有很多,视觉器官的病变是常见原因,如先天性白内障或青光眼、视神经萎缩、视网膜变性、角膜病或沙眼、屈光不正和弱视等。家族遗传史、近亲婚配、围产期遭受伤害以及患全身性疾病均可导致视觉问题。后天致盲的主要原因之一是眼外伤,应当加强防护。心理与环境因素也是重要原因,如情绪困扰、亲人死亡与离异、学业或事业失败、强烈精神刺激、精神发育迟滞、瘾症等均可导致暂时性或永久性的视力残疾。
  视力残疾者的主要心理问题是,由于感知觉受限,造成学习和生活的困难,易受他人歧视,自信心不足等。在情绪与社会发展方面,视力残疾者多显得被动、依赖,会产生无助感,行动缺乏安全感,恐遭遇危险,与人沟通困难,无法运用表情和手势语,对他人的交谈也缺乏全面理解,人际交往受阻,社会上对盲人的歧视或怜悯态度会加重他们的适应困难。
  对视力残疾者的干预包括医学干预、教育干预、家庭干预和社会干预等,心理教育干预是基础,即对患者实施特殊的教育和训练,这是家人、教师和社会工作者都应该熟知的。教育和训练要强调下述几个重要方面:一是教育内容要与正常人相近,采用各种辅助器材、教具和方法帮助他们克服生活中的困难;二是要因材施教,根据个体的不同情况制定个别教育训练方案;三是注意缺陷补偿,着重训练听觉、触觉等感知能力,以补偿视觉缺陷;四是训练他们的环境适应能力,如定向行走、生活技能、手工劳动等;五是给予及时的心理社会支持,不歧视、不“特殊照护",用“平常心"来看待他们。
  (二)听力残疾
  听力残疾是指由于各种原因导致双耳听力丧失或听觉障碍,以致听不清或昕不到周围环境的声响,从而无法从事正常人的语言交往活动。听力残疾的相关术语有很多,如听觉障碍,听力缺损,听力减退,听觉困难,昕力丧失,昕觉迟钝,失聪与耳聋等等。我国的听力残疾分类标准参见表10一30
  听力残疾除了按听力损失进行分类外,还可按发生时期分为先天性和后天性两类;依据病变损害部位分为传导性、感音性和混合性三种;依据病因可分为外伤性、药物性、噪声性等等。听力残疾与哑巴是有区别的,聋者由于不能听到或辨别语言,失去了模仿说话的可能性,因聋而导致哑。常称“聋哑人"的术语是不确切的,聋者可以通过早期的发音、说话、阅读和写字训练来掌握语言,改变哑的状态。
  表10-3我国听力残疾标准
  分级 标准
  一级聋 语言频率平均听力损失大于90分贝
  二级聋 语言频率平均听力损失大于70分贝,等于或小于90分贝
  一级重听 语言频率平均听力损失大于55分贝,等于或小于70分贝
  二级重听 语言频率平均听力损失大于40分贝,等于或小于55分贝
  (据张伯源等,1989)
  听力残疾的原因分内因性和外因性两类,前者是指遗传因素的影响,后者是指围产期前后和疾病等因素。如在胎儿期遭受机械性的挤压或振荡、药物中毒、高热和放射线的刺激、病毒感染和营养不良等,出生过程中的产伤、窒息、早产,产后的感染、中耳炎、头部外伤和巨大噪声刺激等等均是可能原因。
  听力残疾者的主要心理问题是人际交往和语言发展受阻,影响到学习和社会适应以及情绪与个性的发展。调查表明,他们丧失了与家人言语交往的机会,产生心理挫折,脾气坏;得不到亲人声音的抚慰,安全感难以满足;行为冲动,易受暗示,孤僻,自高自大或自卑,主观片面,猜疑心强,自私等;由于受教育的局限性,进普通学校受限,进聋哑学校又造成与正常人的心理隔阂,影响学业成就和社会交往,产生情绪和行为问题。
  听力残疾的干预除强调预防和医学治疗外,最重要的是进行言语康复,因为患者发音器官多完好无损,可通过教育和训练得以补救,使言语功能恢复。语言昕力训练要越早越好,语言训练上要利用多感官协同感知,在观察教师口型的同时,利用残余听觉,尽早佩戴助听器,让他们用手去触摸发音者嘴唇和喉部的振动,做到听话、看话和摸话三结合。还要学习手势语和手指语,有残余昕力的重听者可以学会五种语言形式:口语、书面语、手势语、手指语和昕语。对昕力残疾者的系统教育训练可在聋校进行,目前提倡“一体化教育",即让患者与普通学生一起受教育,在普通学校设置特教班,或者直接进入普通班。正常的学习环境将有利于他们更快提高口语能力,有利于心理发展和人际交往。在我国实施这种一体化教育还有许多工作要做,重要的是为听力残疾者创设一个有利于他们身心发展的社会大环境。
  (三)肢体残疾
  肢体残疾是指四肢和躯干缺损、畸形、麻痹、肌肉萎缩、孪缩、脊柱或关节强直,导致运动系统的功能丧失或不同程度的功能障碍。我国把肢体残疾分为四个等级,参见表10一4。
  肢体残疾的原因分两类,一是先天性原因,如先天性镜关节脱臼、脊柱裂、心脏发育畸形等;二是后天性原因,如骨路发育不良、关节病变、外伤、感染、地方病、脑性瘫痪、软骨病、肌萎缩、手术截肢等。
  肢体残疾者的心理问题主要表现在对外界剌激敏感,易遭受挫折,产生自卑感;学习生活上面临较多的困难,因长期受到照顾会养成依赖他人的心理,成就动机不足,人际交往受限,行动不便;若愤怒、敌视和焦虑的情绪长久持续,会影响他们人格的发展。
  对肢体残疾者进行补偿与训练,使他们最大限度地恢复或补偿残疾股体的功能,重新得到正常生活学习的能力,是防治残疾者心理问题的重要措施。补偿训练常用的有物理疗法,如生物反馈、电脉冲疗法、红外线或超声波疗法、针灸和按摩等;运动疗法主要是做神经肌肉医疗体操,对残肢进行肌力训练、耐力训练、协调训练、保持和增加运动度训练和速度训练;可通过一定的体育器材训练残肢功能,还要对整个躯体功能和知觉运动功能进行训练,做好矫形支具与假肢的装配。对残疾者还要注重心理补偿,为他们提供良好的心理社

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