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“四诊”在中医心理诊断中的运用

作者:佚名    文章来源:转载    点击数:    更新时间:2012-7-13
 【摘要】本文较全面的介绍了中医传统诊法——“四诊”在心理病症和心身疾病诊断中的具体运用。望诊包括望神、色、形、态,可通过望五色察七情病因、望五色辨五行之人,也可通过望形体、动态,帮助辨人格、辨体质、辨情志疾病。声音、语言所反映出来的心理状况是直接而明显的,所以耳闻在情志病症和心身疾病的诊断中更为重要,可通过闻五声辩五脏五志、闻哭笑辨人格及神志病症,还介绍了某些异常语音在心理病理诊断中的临床意义。问诊在中医心理诊断中的地位尤为重要,通过问精神状态、七情病因、性格特征、睡眠梦境等,对情志病症和心身疾病的诊断和防治具有非常重要的意义。脉象的变化与情志变动密切相关,脉象的特点因不同的人格气质也有异,故脉诊是诊察情志病症和心身疾病不可忽视的方法;按诊是对手足、肌肤、胸腹等部位的触摸按压检查,对了解情志病症也有一定参考意义。
  中医心理诊断的方法,应包括传统诊法和量表测验两方面。本文仅就中医传统四诊在心理病症和心身疾病诊断中的运用简介如下。
  1.望诊
  “望而知之谓之神。”(《难经》)望诊的主要内容是神、色、形、态;望诊的基本原则是“得神则昌,失神则亡”。(《素问·移精变气论》)
  1.1 望神色
  《灵枢·大惑论》曰:“目者,五脏六腑之精也,营卫魂魄之所常营也,神气之所生也。” 故望神色重点在目,但又必统察整体,正如《医原·望病须察神色论》所说:“夫人之神气,栖于两目,而历乎百体,尤必统百体察之。”
  1.1.1 整体望神
  (1)形体状态:有神者体魄健壮,肌肉丰满,面部红润,四肢匀称等;失神者形体羸弱,倦怠乏力,面部晦暗,愁眉苦脸等。
  (2)精神状态:有神者眼神灵活,表情愉快,耳听真切,精力集中,记忆健全,思维敏捷等;失神者视听不敏,表情淡漠,感觉麻木,注意涣散,记忆低下,思维迟钝等。
  (3)行为表现:有神者言词正常,动作协调,态度自然等;失神者意识恍惚,行为异常,喜怒过激,情绪抑郁,言语错乱,甚者狂言詈骂,或昏不知人,或呆傻白痴等。
  1.1.2 望目神
  目光炯炯为有神,目光暗淡为无神;双目时时闭合,说明精神疲惫消沉;眼睑低垂、目光混浊呆滞,说明心事重重、情绪忧郁;双目圆睁、露神直视,是暴怒状态;眉开眼笑为喜悦,无端嘻笑为颠狂;悲伤则落泪,时时落泪为郁证。
  1.1.3 望面色
  (1)望五色察七情:《望诊遵经》曰:“怒则肝气逆,故悻悻然目张毛起而面苍;愧则心气怯,故赧赧然颜渐汗出而面赤;思则气结于脾,故睑定而色黄以涩;喜则气发于外,故颐解而色红且散;悲则气消于内,故五脏皆摇,色泽减而声瞧以杀;忧则气并于中,故两眉双锁,色沉滞而气郁以塞;恐惧者精神荡惮而不收,故色脱而面白;惊怖者血气分离而乖乱,故气促而面青。”此按五行归类,分别将面部五色变化对应于七情五脏,即苍—怒、赤—喜(愧羞)、黄—思、白—悲(惊恐)、黑—惊恐(乍黑乍白)。
  (2)望五色辨五形人:《医宗金鉴·四诊心法要诀》曰:“五脏之色,随五形之人而见,百岁不变,故为主色。”即木形之人偏苍、火形之人偏赤、土形之人偏黄、金形之人偏白、水形之人偏黑。
  (3)望色之神:《医门法律·望色论》曰:“色者,神之旗也。神旺则色旺,神衰则色衰,神藏则色藏,神露则色露。所以察色之妙,全在察神。”
  《石室秘录》又云:“看病必察神色,察色必须观面……其间之更妙者,在察五色之有神无神而已。色暗而神存,虽重病亦生;色明而神夺,虽无病亦死。”有神之色,含蓄明亮,此为健康之色,或虽病亦轻;失神之色,暴露晦涩,此为病态之色。正如《素问·脉要精微论》所云:“赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鹅羽,不欲如盐;青欲如苍璧之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍。”
  1.2 望形态
  形,指形体、外形,如体质的强弱、高矮、胖瘦等;态,指动态、行为,如眼神灵活程度、反应灵敏程度、动作协调度程等。
  1.2.1 望形体
  (1)望形体辨人格:形体壮实者,多性急易怒、勇敢好胜;形体衰弱者,多忧虑拘谨、胆小怯懦。
  (2)望形体辨体质:形体肥胖者,多气虚痰湿体质,即“肥人多痰”,常见多寐、眩晕、惊悸、健忘等神志症状;形体消瘦者,多阴虚火旺体质,即“瘦人多火”,常见烦躁、激动、失眠、多梦等神志症状。
  1.2.2 望动态
  (1)望动态辨人格:喜动者,人格多属阳,情绪易冲动,多喜多怒,易兴奋;喜静者,人格多属阴,情绪内藏,喜怒不形于色,易产生抑郁、伤感、疑虑、忧思等情绪。
  (2)望动态辨情志疾病:狂证,躁动不安,登高而歌,弃衣而走,打人骂詈;癫证,手舞足蹈,无故嘻笑,语无伦次;气厥,突然昏迷,手足强直;郁证,时时啼哭,打打闹闹。
  1.2.3 望形态之神
  形神合一,形为神之宅,神为形之主,故望形必察其神。《景岳全书·神气存亡论》曰:“目光精彩,言语清亮,神思不乱,肌肉不削,气息如常,大小便不脱,若此者,虽其脉象可疑,亦无足虑,以其形之神在也。若目暗睛迷,形羸色败,喘急异常,泄泻不止,或通身大肉已脱,或两手寻衣摸床,或无邪而言语失伦,或无病而虚空见鬼,或病胀满而补泻皆不可施,或病寒热而温凉皆不可用,或忽然暴病即沉迷烦躁昏不知人,或一时卒倒即眼闭口开而手撒遗尿,若此者,虽其脉无凶候,必死无疑,以其形之神去也。”
  2.闻诊
  “闻而知之谓之圣”。闻诊应包括耳闻和鼻闻两方面内容,耳闻即听声音,鼻闻即嗅气味。声音、语言所反映出来的心理状况是直接而明显的,所以耳闻在情志病症和心身疾病的诊断中更为重要。闻诊中要注意辨别病人语音气息的高低、强弱、缓急等变化,要仔细倾听言语内容的常变,注意诊察叹息、哭笑及其他特异性声调。
  2.1 闻五声辨五脏五志
  人的声音变化与五脏情志密切相关,即:木在声为呼,在志为怒,在脏为肝;火在声为笑,在志为喜,在脏为心;土在声为歌,在志为思,在脏为脾;金在声为哭,在志为忧,在脏为肺;水在声为呻,在志为恐,在脏为肾。《医宗金鉴·四诊心法要诀》曰:“喜之所感,忻散之声;怒心所感,忿厉之声;哀心所感,悲嘶之声;乐心所感,舒缓之声;敬心所感,正肃之声;爱心所感,温和之声。”又云:“聆音察理始能明,五声相应五脏病,五声不合五脏情。心病声急多言笑,肺病声悲音不清,肝病声呼多狂叫,脾病声歌音颤轻,肾病声呻长且细,五音昭著证分明。”
  2.2 闻哭笑辨人格及神志病症
  哭,可见大声哭泣,此因极度悲伤,多见于太阳之人;若低声哭泣,多为精神创伤;若无端哭闹,或癫狂或郁证。
  笑,可见欢喜大笑,此因情绪兴奋,多见于太阳之人;低声欢笑,流露喜悦之情,多见少阳之人;时而微笑者,性格乐观豁达,心安而顺,多见阴阳和平之人;若无端傻笑,多为癫证;无端狂笑,多为狂证。
  2.3 闻声中之神
  《医门法律》云:“以一声之微,分别五脏及五脏的变动,以求病之善恶,法非不详,然人之所以主持一身者,又在于气与神焉……是听中并可得神气之变动,义更精矣。”有神之声,言清语亮,此为健康之声,或虽病轻浅,预后较好;失神之声,声音低微难以接续,首尾不应,甚则错乱,病主深重,预后不良。
  2.4 异常语音的诊断意义
  异常语音常见有谵语、狂言、独语、郑声、错语、夺气、太息等,辨听这些语音有助于进行心理和病理诊断。
  (1)谵语:胡言乱语,内容杂乱,声音粗长,壮而有力。王冰言其为“妄谬而不知”,多属实证、热证。
  (2)狂言:粗鲁狂妄,言过其实,声过其常。常见于丧失理智者,多为心气实热。
  (3)独语:自言自语,无人则言,有人则止。多有隐曲之情,难言之苦,但又以泄出为快,处于心理矛盾状态。多为情志郁结,肝气不舒。
  (4)郑声:吴谦释之为“虚音短细,频言重复”。多为心里有事想表达,但很吃力。常见心气内损,病危之候。
  (5)错语:神志清醒时的言语错乱。常见于心中有事而心不在焉,出言而错,旋即自知其非,又追悔莫及。多为心气虚,精不养神。
  (6)夺气:声音微弱,欲言难以重复。此为神恍志弱,轻者气虚,重者气绝。
  (7)太息:长吁短叹,以嘘出为快。常见于悲愁忧虑者,多因情志郁结,肝气不舒。
  3.问诊
  “问而知之谓之工”。问诊对情志病症和身心疾病的诊断具有非常重要的意义,尤其是对致病心理因素的发掘,往往只有通过问诊才可以得知。问诊的内容十分丰富而广博,问诊的成功与否又有很多技巧,此择其要者简述如下。
  3.1 问精神状态
  精神状态虽然通过望诊可以了解,但因门诊时间有限,有些可通过问诊得知。问精神状态,可以帮助推断病因、定位定性。如健忘,多因心虚或肾虚,或思虑伤脾所致;惊悸,多病心肾,可由惊恐气乱所致;抑郁不舒,病在肝脾,多由情志不遂、多思善虑所致。
  历代医家都十分重视精神状态的问诊,如《甲乙经》云:“所问病者,问所思何也?所惧何也?所欲何也?所疑何也?”方药中教授认为,精神状态的问诊十分重要,应作为常规而不容忽视,故在古之“十问歌”中加入“七问精神八问变”的内容,并释之“七问精神,是问患者的精神状态,精神充沛与否;八问变,是问精神情志方面有无异常变化,如喜哭善悲,谵语狂妄,多言善怒,不能自已。”
  3.2 问七情病因
  情志变动是与社会心理因素分不开的,故问七情病因必须结合所处环境逆顺及生活经历。《素问·疏五过论》曰:“凡未诊病者,必问尝贵后贱……尝富后贫”,“凡欲诊病者,必问饮食居处,暴乐暴苦,始乐后苦”,“诊有三常,必问贵贱,封君败伤,及欲侯王”。《寓意草》认为:“形志苦乐者,验七情劳逸也。”《医学入门》亦云:“当问所处顺否?所处顺,则性情和而气血易调;所处逆,则气血怫郁,需于所服药中,量加开郁行气之剂。”
  3.3 问性格特征
  性格特征是个体差异的表现,与情志病症及心身疾病的发生密切相关。性格特征一般需长期相处才能被觉察,虽然临诊时观察患者的表情行为、语言动作等也可窥知一二,但终究相处短暂,不宜全面、正确的评价。所以尚需通过问诊,向患者本人或第三者尽可能的正确了解掌握患者的性格特征,以利于疾病的诊断。
  《内经》的“阴阳五态”、“阴阳二十五人”人格分类,将人的气质性格与体质因素结合,但其性格特点的形成及变化,还与社会因素、疾病因素密切相关,必须通过问诊才能了解。此外,若结合其它三诊而“四诊合参”,更有助于病人体质—性格—疾病的诊断。如:阳刚之人,多为外向性格,性情直爽,风度豪放雄健,表现为粗犷,平素多急躁易怒,容易化火冲上,其病以阳证居多,面容多红赤,脉多弦劲;阴柔之人,多为内向性格,性情温和,风度秀丽端庄,表现为恬静,平素性多泥滞,沉默寡言,其病以阴证居多,面容常黯滞不华,脉多沉涩;阴阳平和之人,性格沉稳,风度温文尔雅,表现为敦厚自洁,平素聪慧,潇洒大方,不卑不亢,其病视其阴阳偏胜,既可现阳证,亦可现阴证。
  医学心理学也认为,性格与某些疾病确有密切关系。通过对大量心身疾病患者性格特征调查统计,发现一些疾病患者的性格具有共性,因此询问了解患者的性格特征,对某些疾病的诊断和防治是有重要意义的。
  根据《简明医学心理学》说载,某些心身疾病与性格特征的关系如下:
  (1)癌症:心理矛盾,好生闷气,压抑、懊丧情绪,性急,好胜。
  (2)冠心病:急躁,没耐性,易激惹,慌慌张张。
  (3)高血压:好高骛远,好争强,忙碌,固执保守。
  (4)溃疡病:依赖,攻击性情绪被压抑,雄心勃勃和挫折感。
  (5)十二指肠溃疡:情绪不稳,因循守旧,过分关心自己,不好交往。
  (6)结肠病:抑郁,吝啬,较刻板,谨小慎微,顺从。
  (7)哮喘:易焦虑,暗示性高,幼稚,依赖,敏感且懦弱。
  (8)神经性皮炎:精神紧张,忧郁,脾气暴躁,较固执己见。
  (9)荨麻疹:渴望得到同情,罪恶感,自我惩罚。
  (10)偏头痛:死板,内心冲突,易烦恼,习惯把怨恨埋在心里。
  (11)背痛:被压抑,逃避的愿望,性的矛盾。
  (12)不孕症:易紧张,好焦虑,神经质。
  3.4 问睡眠梦境
  人的一生约有1/3的时间是在睡眠中度过的,而梦是睡眠过程中的普遍生理心理现象,所以在疾病诊断中,通过问诊了解占据生命活动1/3时间的睡眠与梦的情况,是不容忽视的。
  睡眠正常与否,与阴阳变化、卫气运行、心神动静等多方面因素有关。通过问诊应对睡眠的多少、难易、深浅等情况详细了解,尤其应询问睡梦的情况。
  睡梦虽然是睡眠中一种普遍的生理心理现象,但也可能是由于机体内阴阳失调、气血逆乱、脏腑虚损,或邪气入侵、环境刺激所引起的一种病理状态的特殊反应。一般来说,少做梦、做短梦、做甜梦,是健康的表现;而多做梦、做长梦、做恶梦,则是病态反应。
  一般来说,乱梦、妄梦、怪梦、惊梦、恶梦,甚则恍恍惚惚似梦非梦等,皆属“病梦”,都是由于各类致病因子影响机体生理活动,以致神魂不安的“离魂”表现。这些病梦的出现,现代研究认为是植物神经系统向神经中枢发出的紧急信号,预示人体内有潜在的病灶,即将酿成大病。也有些个案报道,某些尚未被觉醒状态下发现的病灶,能在梦中以各种不同的形式呈现,梦后不久,果然出现。因而临床注意询问梦境,分析梦机,再结合其他检查,对某些疾病的早期发现、早期诊断是有很大帮助的。
  关于人在睡眠中变幻莫测的梦境和各种疾病的关系,仍是当今值得研究的课题。20世纪初,心理动力学派的创始人弗洛伊德曾著《梦的解析》一书,影响较大。中医学早在《内经》就已有专篇论梦,《灵枢·淫邪发梦》、《素问·脉要精微论》、《素问·方盛衰论》等篇,将梦归纳为“十五不足”、“十二盛”等梦境,对临床诊断具有参考价值。
  4.切诊
  “切而知之谓之巧”。切诊包括脉诊和按诊两部分。由于心主神明,又主血脉,故脉诊是诊察情志病症和心身疾病不可忽视的方法。按诊是对手足、肌肤、胸腹等部位的触摸按压检查,对了解情志病症也有一定参考意义。
  4.1 脉诊
  4.1.1 脉象与情志变动
  情志变动对脉象有很大影响。若一时性的激动影响脉象的变化,一旦情绪平定之后脉也随即复常者,不为病脉。但过量或反复长期的精神刺激,造成七情内伤,即使情绪平定之后,脉象的变化往往不能复常,此时脉象变化特点,有助于推断起病之因和所伤之脏。如《素问·大奇论》所云:“肝脉鹜暴,有所惊骇”;《三因方·脉偶名状》所云:“缓者,则怒极伤筋”、“动者,则心惊胆寒”、“伏者,则凝思滞神”;《注解伤寒论》所云:“人恐怖者,其脉何如?师曰:脉形如循丝累累然……人愧者,其脉何如?师曰:脉浮而面色乍白乍赤;恐怖则气随神乱,脉形如丝而细小无力”。
  后人据此总结“七情之脉”为:“喜则脉缓,悲短,忧涩,思结,恐沉,惊动,怒急七脉”(《古今医统》);“喜则伤心脉必虚……思伤脾结脉中居……因忧伤肺脉必涩……怒气伤肝脉定濡……恐伤于肾脉沉是”(《医学入门》)。
  4.1.2 脉象与人格气质
  太阳外向、多怒之人,脉多洪大有力;少阳外向、易激动之人,脉多弦滑而数;太阴内向、孤独冷漠之人,脉多沉而迟涩;少阴内向、情志郁结之人,脉多沉而弦涩。
  4.1.3 脉象与疾病预后
  《备急千金要方》曰:“人乐而脉实,人苦脉虚极,性急而脉缓,性慢而脉躁,此皆为逆,逆则难治。”《濒湖脉学》亦云:“癫乃重阴,狂乃重阳;浮为吉兆,肾急为殃;病脉宜虚,实急者恶。”
  4.1.4 脉贵“有神”
  《景岳全书·神气存亡论》曰:“脉中有力,即为有神。夫有神者,非强健之谓,谓中和之力也。大抵有力中不失和缓,柔软中不失有力,此方是脉中之神。若其不及,即微弱脱绝之无力也;若其太过,即弦强真脏之有力也,二者均属无神,皆危兆也”。《东垣十书》亦云:“脉之不病,其神不言当自有也;脉既病,当求其中神之有与无焉。谓如六数七极,热也,脉中有力,即有神也;三迟两败,寒也,脉中有力,即有神也。热者有神,当泄其热,则神在焉;寒者有神,当去其寒,则神在焉。寒热之脉,无力无神,将何药而泄热去寒乎?”
  4.2 按诊
  4.2.1 按手足
  一时手足冷甚,可见于惊恐、暴怒,气血逆乱之证;手心热,可见于情志郁结、烦躁易怒之证。
  4.2.2 按肌肤
  肌肤偏凉者,多见于阴性气质,其人性格沉静,情绪稳定而内含,不易外露,好生闷气,易于悲愁伤感;肌肤偏热者,多见于阳性气质,其人活泼好动,性格外向,易于兴奋激动。
  4.2.3 按胸腹
  脘腹胀硬,时聚时散,或按之无形,痛无定处,时连两胁,多属肝气郁滞,与情志因素密切相关。
  综上所述,“四诊”在中医心理诊断中虽有很丰富的内容,但尚不够系统和完备。今后应努力使之更具有明确的心理诊断目的,谈话和观察的内容应争取具有规范性、客观性、可靠性,同时还应研究设计各种符合心理学原理,并具有中医心理学特点的心理测验方法。

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