精神障碍的症状学

精神障碍的症状学
第一节   概述
异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来，称之为精神症状。研究精神症状及其产生机理的学科称为精神障碍的症状学，又称精神病理学（psychopathology）。
为了判定某一种精神活动属于病态或正常范围，一般应从三个方面进行对比分析：①纵向比较，即与其过去一贯表现相比较，精神状态的改变是否明显。②横向比较，即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持续时间是否超出了一般限度。③应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断。在观察精神症状时，不但要观察精神症状是否存在，而且要观察其出现频度、持续时间和严重程度。精神症状一般并不是随时随地都表现出来的，因此必须进行仔细的观察和反复检查。精神检查的方法主要是交谈和观察，能否发现患者的精神症状，特别是某些隐蔽的症状常取决于医患关系及检查技巧，根据短暂、片面观察所作出的结论，很容易漏诊和误诊。
每一精神症状均有其明确的定义，并具有以下特点：①症状的出现不受病人意识的控制；②症状一旦出现，难以通过转移令其消失；③症状的内容与周围客观环境不相称；④症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。在检查中首先应确定是否存在精神症状，且确定存在哪些症状；其次，应了解症状的强度、持续时间的长短，评定其严重程度；第三，应善于分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发的，与病因直接有关，具有诊断价值，哪些症状是继发的，有可能与原发症状存在因果关系；第四，应重视各症状之间的鉴别，将减少疾病的误诊；第五，应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因素，包括生物学和社会心理因素，以利于治疗和消除症状。
人的精神活动是一个复杂的、相互联系又相互制约的过程。许多精神障碍至今病因未明，尚缺乏有效的诊断性生物学指标。临床的诊断主要是通过病史和精神检查，发现精神症状，进行综合分析和判断而得出。因此，精神障碍的症状学是精神医学的重要基础，掌握精神症状在临床工作中具有非常重要的意义。
异常的精神活动也同样是一个很复杂的过程，而且个体差异很大。精神症状的表现受到以下因素影响 ：①个体因素，如性别、年龄、文化程度、躯体状况以及人格特征均可使某一症状表现有不典型之处；②环境因素，如个人的生活经历、目前的社会地位、文化背景等都可能影响病人的症状表现。因此，在检查、发现和分析症状时，须考虑上述因素的影响，以便于对具体情况作具体分析。
人的正常精神活动按心理学分为感知、思维、情感和意志行为等心理过程。为了便于对精神症状的描述，以下按精神活动的各个心理过程分别叙述。
第二节   常见精神症状
一、感知觉障碍
感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重量和气味等。知觉（perception）是一事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中形成的整体的印象。正常情况下感知觉与外界客观事物相一致。
（一）感觉障碍（disorders of sensation）
多见于神经系统器质性疾病和癔症。
1．感觉过敏（hyperesthesia）  是对外界一般强度的刺激感受性增高，如感到阳光特别刺眼，声音特别刺耳，轻微的触摸皮肤感到疼痛难忍等。多见于神经症、更年期综合症等。
2．感觉减退（hypoesthesia）  是对外界一般刺激的感受性减低，感觉阈值增高，患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知（后者称为感觉缺失，anesthesia）。见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍。感觉缺失见于癔症，称转换性症状（conversion symptoms），如失明、失聪等。
3．内感性不适（体感异常，senestopathia）  是躯体内部产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确的局部定位，可继发疑病观念。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍。
（二）知觉障碍（disturbance of perception）
1．错觉（illusion）  指对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生错觉，经验证后可以认识纠正。临床上多见错听和错视。如将地上的一条绳索看成一条蛇。病理性错觉常在意识障碍时出现，带有恐怖色彩，多见于器质性精神障碍的谵妄状态。如谵妄的患者把输液瓶标签上的一条黑线看成是蜈蚣在爬动。
2．幻觉（hallucination）  指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。
根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉。
幻听（auditory hallucination）：最常见，患者可听到单调的或复杂的声音。非言语性幻听属原始性幻听，如机器轰鸣声、流水声、鸟叫声，多见之于脑局灶性病变。最多见的是言语性幻听，常具有诊断意义。幻听的内容通常是对患者的命令、赞扬、辱骂或斥责，因此患者常为之苦恼和不安，并产生拒食、自伤或伤人行为。有时“声音”把患者作为第三者，内容是几个人议论患者。幻听常影响思维、情感和行为，如侧耳倾听，甚至与幻听对话，破口大骂，也可能出现自杀以及冲动毁物的行为。幻听可见于多种精神障碍，其中评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状。

【典型病例】
女  26岁  精神分裂症偏执型
患者入院后常对医生讲听到空气中传播流言蜚语，说：“我（指患者）这个女人不正经，作风不正派，讲我在家炒菜时加盐和糖之类的调味品，是在菜中放‘白粉’（海洛因），公安局要来找我，叫我立即离开上海。”
幻视（visual hallucination）：为常见的幻觉形式。内容也十分多样，从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场面等。在意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，多见于躯体疾病伴发精神障碍的谵妄状态。在意识清晰时出现的幻视见于精神分裂症。例如：一位精神病患者说：“看到自己家的房顶上有一闪光的十字架及一具可怕的骷髅头，十字架发出的光在我家中扫来扫去，他们找死亡女神和希望女神……。”
幻嗅（olfactory hallucination）：患者闻到一些难闻的气味。如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、浓烈刺鼻的药物气味以及体内发生的气味等，往往引起患者产生不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想结合在一起。如患者坚信他所闻到的气味是坏人故意放的，从而加强了迫害妄想，可表现为捏鼻动作或拒食，可见于精神分裂症。单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫癎或颞叶器质性损害。
幻味（gustatory hallucination）：患者尝到食物内有某种特殊的怪味道，因而拒食。常继发被害妄想，主要见于精神分裂症。
幻触（tactile hallucination）：也称皮肤与粘膜幻觉。患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉。如虫爬感、针刺感等，也可有性接触感。可见于精神分裂症或器质性精神病。
内脏幻觉（visceral hallucination）：患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等，常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现，多见于精神分裂症及抑郁症。
按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉。
真性幻觉（genuine hallucination）：患者体验到的幻觉形象鲜明，如同外界客观事物形象一样，存在于外部客观空间，是通过感觉器官而获得的。病人常叙述这是他亲眼看到的，亲耳听到的。因而病人常常坚信不疑，并对幻觉作出相应的情感与行为反应。
假性幻觉（pseudohallucination）：幻觉形象不够鲜明生动，产生于患者的主观空间如脑内、体内。幻觉不是通过感觉器官而获得，如听到肚子里有说话的声音，可以不用自己的眼睛就能看到头脑里有一个人像。虽然幻觉的形象与一般知觉不同，但是患者却往往非常肯定地认为他的确是听到了或看到了，因而对此坚信不疑。
按幻觉产生的条件可分为功能性幻觉、反射性幻觉、入睡前幻觉和心因性幻觉。
功能性幻觉（functional hallucination）：是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉，正常知觉与幻觉并存。常见功能性幻听。例如，患者在听到脚步声的同时听到议论患者的声音。前者是真实存在的声音，后者是幻觉，两者同时为患者感知，互不融合。多见于精神分裂症或心因性精神病等。
反射性幻觉（reflex hallucination）：当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的幻觉。如听到广播声音的同时就看到播音员的人像站在面前等。见于精神分裂症。
入睡前幻觉（hypnagogic hallucination）：此种幻觉出现在入睡前，患者闭上眼睛就能看见幻觉形象，多为幻视，如可见到各种动物、风景或人体的个别部分等。它与睡梦时的体验相近似。
心因性幻觉（psychogenic hallucination）；是在强烈心理因素影响下出现的幻觉，幻觉内容与心理因素有密切联系，见于心因性精神病、癔症等。
3．感知综合障碍（psychosensory disturbance）  指患者对客观事物能感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫癎。常见：
（1）视物变形症（metamorphopsia）：患者感到周围的人或物体在大小、形状、体积等发生了变化。看到物体的形象比实际增大称作视物显大症（macropsia），如看到他的父亲变成了巨人，头顶着房顶；比实际缩小称为视物显小症（micropsia）。如：一成年男性患者感到自己睡的床只有童床那么大小，认为容纳不下自己的身体而坐着睡觉。
（2）空间知觉障碍：患者感到周围事物的距离发生改变，如候车时汽车已驶进站台，而患者仍感觉汽车离自己很远。 
（3）时间感知综合障碍：患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验。如感到时间在飞逝，似乎身处于“时空隧道”之中，外界事物的变化异乎寻常地快；或者感到时间凝固了，岁月不再流逝，外界事物停滞不前。
（4）非真实感（derealization）：患者感到周围事物和环境发生了变化，变得不真实，视物如隔一层帷幔，象是一个舞台布景，周围的房屋、树木等象是纸板糊成的，毫无生气；周围人似没有生命的木偶等。对此患者具有自知力。见于抑郁症、神经症和精神分裂症。
二、思维障碍
思维（thinking）是人脑对客观事物间接概括的反映，是人类认识活动的最高形式。由感知所获得的材料，经过大脑的分析、比较、综合、抽象和概括而形成概念（conception），在概念的基础上进行判断和推理，这整个过程称为思维。思维是通过言语或文字来表达。正常人的思维有以下几个特征：①目的性，思维指向一定的目的，解决某一问题；②连贯性，指思维过程中的概念是前后衔接，相互联系的；③逻辑性，指思维过程符合思维逻辑规律，有一定的道理；④实践性，正确的思维是能通过客观实践检验的。
思维障碍临床表现多种多样，主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。
（一）思维形式障碍 （disorders of the thinking form）
包括联想障碍以及思维逻辑障碍。常见的症状如下：
1．思维奔逸（flight of thought）  又称观念飘忽，指联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。患者表现健谈，说话滔滔不绝、口若悬河、出口成章，诉述脑子反应快，特别灵活，好象机器加了“润滑油”，思维敏捷，概念一个接一个地不断涌现出来。说话增多，语速加快，说话的主题极易随环境而改变（随境转移），也可有音韵联想（音联），或字意联想（意联）。多见于躁狂症。

【典型病例】
女  50岁  双相障碍躁狂发作
医生请病人读当天的报，标题是“朝着光明的道路前进”，病人边读边加以说明：“朝即是朝廷的朝，革命不是改朝换代，我们家门是坐北朝南，朝字上下有两个十字，中间有个日字，子曰学而时习之，朝字左半有日字，右半有月字，两字合起来念明，光明黑暗，开灯关灯，电灯管儿灯。（医生催她念报）朝中方、四方形、三角形、几何面、方的、圆的，不以规矩不成方圆……。”此时，进来一位老医生，病人马上站起让坐，说向白衣战士学习，向白衣战士致敬。（音联、意联、随境转移）。
2．思维迟缓（ inhibition of thought）  即联想抑制，联想速度减慢、数量的减少和困难。患者表现言语缓慢、语量减少，语声甚低，反应迟缓。患者自觉脑子变笨，反应慢，思考问题困难。患者感到“脑子不灵了”、“脑子迟钝了”，多见于抑郁症。
3．思维贫乏（poverty of thought）  指联想数量减少，概念与词汇贫乏。患者体验到脑子空洞无物，没有什么东西可想。表现为沉默少语，谈话言语空洞单调或词穷句短，回答简单。严重的患者也可以什么问题都回答不知道。见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。
4．思维散漫（looseness of thought）  指思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。患者思维活动表现为联想松弛，内容散漫，缺乏主题，一个问题与另外一个问题之间缺乏联系。说话东拉西扯，以致别人弄不懂他要阐述的是什么主题思想。对问话的回答不切题，以致检查者感到交谈困难。
5．思维破裂（splitting of thought）  指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系。表现为患者的言语或书写内容有结构完整的句子，但各句含意互不相关，变成语句堆积，整段内容令人不能理解。严重时，言语支离破碎，个别词句之间也缺乏联系，成了语词杂拌（word salad）。多见于精神分裂症。如在意识障碍的背景下出现语词杂拌，称之为思维不连贯（incoherence of thought）。例如：“鸡在叫，人生，人生，我是周老爷（病人姓周），宝莲灯，保养身体……。”
【典型病例】
男  23岁  精神分裂症
医生问：“你在哪里工作？”，患者答：“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决任何问题，马马虎虎，捣捣浆糊。”问：“你近来好吗？”，答：“我不是坏人，家中没有房产，计算机病毒是谁捣的鬼，我想回家。”
6．病理性赘述（circumstantiality）  思维活动停滞不前迂回曲折，联想枝节过多，做不必要的过分详尽的累赘的描述，无法使他讲得扼要一点，一定要按他原来的方式讲完。见于癫癎、脑器质性及老年性精神障碍。
【典型病例】
男  44岁  麻痹性痴呆
当医生问“你们工厂几点上班时”，病人答：“我每天七点起床，洗脸，漱口，到厂对面的锅炉房打水，那里的开水很热，锅炉房有值班的老头，六十多岁了，他有一个孩子，大概是七八岁的样子，孩子的妈妈常来，提着一个篮子，里头放着吃的东西，我打开水时碰见过她。洗完脸后才去食堂吃饭，人很多，要排队，我每天吃一大碗稀饭、两个馒头、一分钱咸菜，工人常常吃完饭打乒乓球，我不会打，所以吃完饭就上班了，不到八点就开始工作……。”
7．思维中断（blocking of thought）  又称思维阻滞。患者无意识障碍，又无外界干扰等原因，思维过程突然出现中断。表现为患者说话时突然停顿，片刻之后又重新说话，但所说内容不是原来的话题。若患者有当时的思维被某种外力抽走的感觉，则称作思维被夺（thought deprivation）。两症状均为诊断精神分裂症的重要症状。
8．思维插入（thought insertion）和强制性思维（forced thinking）  思维插入指患者感到有某种思想不是属于自己的，不受他的意志所支配，是别人强行塞入其脑中。若患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想，称为强制性思维。两症状往往突然出现，迅速消失。对诊断精神分裂症有重要意义。
9．思维化声（thought hearing）  患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人均能听到。多见于精神分裂症。
10．思维扩散（diffusion of thought）和思维被广播（thought broadcasting）  患者体验到自己的思想一出现，即为尽人皆知，感到自己的思想与人共享，毫无隐私而言，为思维扩散。如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去，为思维被广播。上述两症状亦为诊断精神分裂症的重要症状。
11．象征性思维（symbolic thinking）  属于概念转换，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。如某患者经常反穿衣服，以表示自己为“表里合一、心地坦白”，常见于精神分裂症。正常人可以有象征性思维，如以鸽子象征和平。正常人的象征以传统和习惯为基础，彼此能够理解，而且不会把象征当作现实的东西。
【典型病例】
男  34岁  精神分裂症
患者经常双臂舞动，有时将左腿放在右腿上，有时以右腿放在左腿上，有时双手捧着肚子或抱着头，患者对此行为不予解答。病情好转后回忆左臂代表全心全意为人民服务，右臂代表发挥人民的积极性，双臂摆动代表发挥大家的积极性全心全意为人民服务。左腿代表依靠群众，右腿代表克服困难，左腿放在右腿上代表依靠群众克服困难，右腿放在左腿上则代表克服困难依靠群众，双手捧着肚子代表保护人民，抱着头代表保护领导。
12．语词新作（neologism）  指概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑。患者自创一些新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的概念。如“犭市 ”代表狼心狗肺；“％”代表离婚。多见于精神分裂症青春型。
13．逻辑倒错性思维（paralogism thinking）  主要特点为推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。如一患者说：“因为电脑感染了病毒，所以我要死了”。可见于精神分裂症和偏执狂等。
【典型病例】
女 26岁 精神分裂症
患者大专毕业后长期休息在家，和母亲两人相依为命，相处较好。半年来认为母亲对自己态度生硬，家中的事也不告诉自己。患者说：“我认为同性相吸，异性相斥，由于2000年转换到2001年对地球的磁力发生改变，这种磁力影响了我妈妈，使妈妈对我的态度发生改变，妈妈现在疏远我。”
14．强迫观念（obsessive idea） 或强迫性思维，指在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没有必要，但又无法摆脱。强迫性思维可表现为某些想法，反复回忆（强迫性回忆）、反复思索无意义的问题（强迫性穷思竭虑）、脑中总是出现一些对立的思想（强迫性对立思维）、总是怀疑自己的行动是否正确（强迫性怀疑）。强迫性思维常伴有强迫动作。见于强迫症，它与强制性思维不同，前者明确是自己的思想，反复出现，内容重复；后者体验到思维是异己的。
（二）思维内容障碍
1．妄想（delusion）  是一种病理性的歪曲信念。是病态推理和判断，有以下特征：①信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；②妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；③妄想具有个人独特性；④妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。
妄想按其起源与其他心理活动的关系可分为原发性妄想（primary delusion）和继发性妄想（secondary delusion）。原发性妄想是突然发生，内容不可理解，与既往经历、当前处境无关，也不是来源于其他异常心理活动的病态信念。包括突发妄想；妄想知觉（患者突然对正常知觉体验赋以妄想性意义）；妄想心境或妄想气氛（患者感到他所熟悉的环境突然变得使他迷惑不解，而且对他具有特殊意义或不祥预兆，但很快即发展为妄想）。原发性妄想是精神分裂症的特征性症状，对诊断分裂症具有重要价值。继发性妄想是发生在其他病理心理基础上的妄想，或在某些妄想基础上产生另一种妄想等。见于多种精神疾病。
按照妄想的结构可将其分为系统性妄想和非系统性妄想。系统性妄想是指妄想内容前后相互联系、结构严密、逻辑性较强的妄想，反之则称为非系统性妄想。
临床上通常按妄想的主要内容归类，常见有：
（1）被害妄想（delusion of persecution）：是最常见的一种妄想。患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等。例如某精神分裂症患者认为他吃的饭菜中有毒，家中的饮用水中也有毒，使他腹泻，邻居故意要害他。患者受妄想的支配可拒食、控告、逃跑或采取自卫、自伤、伤人等行为。主要见于精神分裂症和偏执性精神病。
【典型病例】
男 38岁 精神分裂症偏执型
患者近半年来觉得上下班的路上有好几个人装扮为便衣警察跟踪自己，说“我乘公交汽车他们就跟着上车，我换乘地铁，他们也乘地铁，我提前下车，他们也下车……”，并认为这些人在自己的办公室和家中装有微型摄像机监视自己的行动，说：“他们怀疑我是特务，盗窃国家机密，吓得我不敢外出。”
（2）关系妄想（delusion of reference）：患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的。如认为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有一定关系。常与被害妄想伴随出现，主要见于精神分裂症。
【典型病例】
女  22岁  精神分裂症
患者近半年来自感痛苦，不愿与人接触，也不愿去上班，说：“马路上人的一举一动都针对我，有的人看到我就咳嗽，甚至吐痰，就是看不起我，故意贬低我；有的人看到我冷笑，认为我这人没有修养，素质差；商店里的营业员对我态度也很生硬，说我这人很小气，没有派头；单位里同事也指桑骂槐，讲我这人是垃圾，看到我进办公室，故意扫地，赶我出门。”
（3）物理影响妄想（delusion of physical influence）：又称被控制感。患者觉得他自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制，如受到电波、超声波，或特殊的先进仪器控制而不能自主。如患者觉得自己的大脑已被电脑控制，自己已是机器人。此症状是精神分裂症的特征性症状。
【典型病例】
男 42岁 精神分裂症偏执型
患者3年来始终感到外部有一种特殊的仪器控制自己，控制其思想、言语、行为甚至包括大小便，认为自己处于“全控制”状态。当受到控制时，头脑非常难受、有紧束感、反应迟钝、不听自己指挥；四肢肌肉抽痛，背部发热难熬，早晨不让他起床，也不允许料理个人卫生。而当仪器关掉时，才是一个自由人。
（4）夸大妄想（grandiose delusion）：患者认为自己有非凡的才智、至高无上的权利和地位，大量的财富和发明创造，或是名人的后裔。可见于躁狂症和精神分裂症及某些器质性精神病。
（5）罪恶妄想（delusion of guilt）：又称自罪妄想。患者毫无根据地坚信自己犯了严重错误、不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有余辜，以致坐以待毙或拒食自杀；患者要求劳动改造以赎罪。主要见于抑郁症，也可见于精神分裂症。
（6）疑病妄想（hypochondriacal delusion）：患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。如认为脑内长有肿瘤，全身各部分均被癌细胞侵犯，心脏已经停

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