美国心理治疗和咨询的管理机构及其职能

美国心理治疗和咨询的管理机构及其职能
 

对心理治疗的范围和内容做明确的规定和定义十分困难，但是，心理治疗师不能以此作为借口来逃避和否认职业责任及其产生的影响。由于心理治疗有时会非常直接、深刻和迅速地影响来访者的生活，以及治疗师有时会无精打采、心不在焉的工作，甚至不能有效地控制自己的情感和行为，所以，有必要设立一些专门机构来管理和监督治疗师的行为，以确保他们的工作不低于最低的职业标准，不会对来访者造成医源性伤害。
本文简介在美国对心理治疗师和咨询者负有管理责任并有明确管理标准的四个主要机构及其职能，它们依次为：专业伦理学委员会，州注册部门，民事法庭（主要处理渎职的行为），及刑事法庭(criminal court)。尽管这四个部门的职能可能有相当的重叠，但每一个机构都有不同的执行标准。
一、 专业伦理学委员会
心理治疗师和咨询者的专业协会是根据自愿原则组成的民间团体，会员资格不需要被国家认可。也就是说：一个心理医生可能被国家注册承认并可以从事专业实践，但却可能不是美国心理协会（APA）或其他协会的会员。协会通过它的伦理学委员会，要求和约束其成员遵守法典中规定的伦理学原则。 

 
APA成立于1892年，1925年合并，于1938年成立了第一个科学及专业伦理学委员会。由于投诉的日益增多，引起了社会的广泛关注，委员会临时决定处理那些投诉问题，但当时没有正式而明确的伦理学标准，只能以舆论和劝说为处理的主要方式。1947年，该委员会的大多数成员认为没有书面的规则和标准使工作显得无力、模糊和差强人意，因此决定制订一个正式的伦理学法典，并随即成立了一个制订伦理学标准的委员会。
但是，以Calvin Hall为代表的一些成员强烈反对公布一个明确的伦理学标准，他们认为不论怎样完备的法典均有一定的模糊不清及遗漏之处，心灵扭曲的操作者阅读后会思考怎样逃避责任，使非伦理的行为合理化。
1． 伦理学法典的产生
由于经验研究是心理学研究的基本方法，所以伦理学标准委员会决定法典应以经验研究为基础，应总结出APA成员的临床实践经验。Hobbs（1948）认为"伦理学法典产生于真正的本土心理学才有生命力。" 于1948年，成立了一个专门负责经验研究及起草法典的部门。
他们发给当时APA的7500名成员每人一封信，请他们回答："通过对具体情况的描写反应出解决伦理学问题的经验，以便确定伦理学的主题。"之后，委员会陆续收到了1000多个评论性事件报告。第二年，在认真分析、归类、总结的基础上，根据这些事件与附加评论制订了法典草稿，并发表在《美国心理学家》(American Psychologist)杂志（1951）上，此标准归纳为6个主要方面：
⑴伦理学标准与公共责任；
⑵职业关系的伦理学标准；
⑶与来访者关系的伦理学标准；
⑷科学研究的伦理学标准；
⑸专业写作与出版的伦理学标准；
⑹教学的伦理学标准。
上述资料经过广泛而深入的讨论并几经修改，最后在1953年正式定稿为"心理学工作者的伦理学标准"(Ethical Standards of Psychologists)(APA,1953)。
1954年，委员会总结了过去12年中处理的投诉，并发表在《美国心理学家》杂志上。在此期间，大部分违反伦理学原则的情况为：
⑴不符合专业资格（不胜任工作）的表现；
⑵不成熟及考虑不周的职业关系；
⑶非专业的广告宣传；
⑷心理测验或治疗服务的不正当主张；
⑸不负责任的公开交流
2．重复调查的结论
APA依照上述的研究方法，在1990年代重复调查研究。随机抽取APA中1319名成员为样本，要求他们描写工作中伦理学方面的挑战或麻烦事件，其中有679名心理工作者回应并描 述了703个事件，可以归纳为：保密原则，占18%；双重关系，占17%；付款纠纷，占14%；培训和教学中的麻烦，占8%；法庭心理学，占5%；科研、同事的行为、性问题、评估、干预等各占3~4%。
然后，把伦理学标准修改为最新的版本 "心理学工作者的伦理学原则和行为规范"(Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct,下文均简称"伦理学规范") （1992，APA），它包括介绍、前言、总的原则以及具体的伦理标准。前言及总的原则，包括能力、正直、专业及科学的责任、尊重人的权利和尊严、关注他人的利益以及社会责任，期望指导心理学工作者达到最理想的专业水平。具体的伦理学标准是必须遵守的行为规范。
伦理学委员会最主要的工作任务是处理投诉。APA要求他们报告每年调查的投诉数量及类型。由伦理学委员会处理的大量案例还被州协会除名、取消注册、判处渎职和刑事处罚等而受到二次惩罚。那些案例的主要及次要类型在1996年公开发表，其中主要的类型与APA处理的案例都有公开的标准，是必须严格执行的行为，次要类型则根据具体的情况处理有所不同。其中，治疗师和来访者的性行为是次要类型中最主要的隐讳行为，在"取消注册"的案例中占63%；非职业的多重关系亦是主要的违反行为，包括性及非性的双重关系；其次为不适当的专业行为，包括：儿童的监护权，保密原则，测验的滥用，保险费用问题，不胜任职业；还包括不适当的研究、教学、管理问题，不恰当的公开发表错误、虚假或误导的言论。 二、 注册部门
美国50个州都有自己的法律和管理标准，要治疗师和咨询者遵照执行，以确保来访者的安全和利益。这些管理标准中的大部分都具体体现了伦理学原则，有些则相对世俗，如：交纳每年的注册费用等。正式的注册约束治疗师及咨询者对其工作实践负责。违反注册标准将导致延迟或取消其注册资格。
对注册时遭到惩罚的原因的回顾性研究非常粗略且难于理解，这有两个重要原因：第一，迫于资料将被公开的压力，许多要求注册者单方面放弃注册以逃避正式的惩罚，这种情况在注册部门的报告中没有提及。第二，不同的州对惩罚行为的分类不同。许多规定非常含糊，如："违反伦理学"或"非专业的行为"。而且，对每一个被惩罚的行为统计仅有一次，当一个人有两个或以上的违反原因时，只选择其中最突出的一个。双重关系的范围并非只是性关系，但违反规则的双重关系中大多数只包括性的亲密关系。这些都造成资料统计的不准确，进而影响研究结果。被注册部门惩罚的行为统计如下：
1）与来访者性或非性的双重关系（25%）；
2）非专业、非伦理或忽视的行为（28.6%）；
3）欺骗性的治疗行为（9.5%）；
4）犯罪行为（8.6%）；
5）不充分或不正确的督导（4.9%）；
6）侵害来访者利益（4.1%）；
7）违反保密原则（3.9%）；
8）记录的保存不正确或不恰当（3.4%）；
9）申请注册时的欺骗行为（2.5%）；
10）没有遵照继续教育要求（0.7%）。

3、 民事法规
每个州也都有自己的法规及专业标准，违反法规的治疗师和咨询者将要遭到渎职的指控。但由于每个州的标准不同，在一个州被要求的正当行为在另一个州可能是违法的。回顾1976~1991年的资料，临床工作者被指控为渎职的主要原因如下：
1． 不正当的性行为（20%）
在被民事法庭、注册部门或伦理学委员会正式立案的所有案例中占最大的比例。特别令人震惊的是：相当多的病人成为治疗师的性牺牲品时年龄非常小，个别的仅有3岁。不正当的性行为不仅发生在治疗师与病人之间，在治疗师与其学生或督导之间也时有发生。
2． 不妥当的治疗（14%）
治疗师在选择或履行治疗计划时不胜任。这些案例中有很多是因为治疗师没有受过教育、培训或督导，没有资格在临床领域工作。主要有两种情况：第一，心理治疗师改变专业，如从临床工作到基础研究或从实验研究到临床咨询，而他们在新的专业领域没有受过正式的教育和培训，这种再次培训对保证工作质量非常重要；第二，心理学工作者在其合法的专业领域内用特别技巧（如：催眠，生物反馈等），对特殊的人群（如：强奸存活者，乱伦作恶者，慢性病人）作治疗，但针对这些较特殊的情况他们没有受过充分的教育、培训和督导，研究表明大约25%的心理医生承认在某些情况下从事其不胜任领域的工作。
3． 不正确的评估（11%）
从业者需要非常认真谨慎的评估当事人的各种情况。
4．违反保密或个人隐私原则（7%）
5．没有下诊断或错误诊断（7%）
6．其他：没法归类的较特殊的个案（6%）
7．来访者自杀（5%）
8．破坏名誉（4%）
9．费用收缴的反指控（4%）
10．侵犯公民权利和丧失孩子的监护或探视权各占3%
11．不正确的督导；病人非正常死亡；违反法律规定；注册复审各占2%
12．违反合同，治疗失败或效果极差，没有诊断和治疗，放弃病人，不正确的指导，没有警告第三者，攻击或欧打病人，过分的影响来访者，各占1%。

4、 刑事法规
每一个州的刑事法规通常颁布在刑事法典中。尽管不能确定心理治疗师犯罪的详细的实际资料，但其中最普遍的是欺骗行为，尤其是有关第三者支付费用的诉讼问题。APA代理律师们强调有关第三者承保险别的付款问题，不管是公家还是个人的保险，重要的是治疗师遵从所有的规定和法则。根据治疗师当时在监狱里服刑的时间能确定其违反某些规定和法则的严重性。在过去的十年中，大约15个州还对治疗师不正当的性行为颁布了法律和刑罚处罚条例，以期作为一种制约力量遏制和减少这种行为的发生。

讨论
本文详细的归纳、对比并阐述了在伦理学委员会、注册部门、渎职法庭投诉的实际资料，但这只是实际违反法律和伦理行为中很小的一部分。有些违反的行为很难得到证明，而且正式的指控可以被公开解除，这种情况在实际数据中也没有包括。但是，这些实际资料反映出的一般趋势及对评论性事件的研究回顾还是相当有意义的，让我们注意实践中仍需改进的方面，并建议继续教育课程的主题，有利于个人及专业在工作中遵循高标准，尽量减少对来访者的损害。
但是，有时心理治疗师和咨询者可能因为自己的观点与标准之间的冲突而深感痛苦。实践表明心理治疗师和咨询者违反上述四个部门要求的标准和规则的事件时有发生。一个对心理学工作者的国家性调查发现大多数（57%）回答者不同程度的违反了法律或其他伦理标准。他们认为不这样做将会伤害来访者的感情或更深的侵害来访者的利益(Pope&Bajt,1988)。这些行为包括：拒绝报告来访者的童年虐待史（21%），非法泄露保密资料（21%），与来访者发生性关系（9%），与来访者建立非性的双重关系（6%），对有危险的来访者没有合理的警告（6%）。
Edmund Burke指出：文明社会不以个人的原因来判断个人的行为。错误和有害的履行法律及专业义务的心理治疗师不被公众和社会所接受。但这有一个矛盾："绝对服从"意味着牺牲个人和来访者的利益来迎合不完美的标准和规则；选择性遵从则意味着治疗师把自己置于法律之上，可以挑选法律义务和标准来执行。
违反法律规定的从业者认为对他们的处理不公正并伤害自己时，可以公开要求法庭重新审判和处罚，这不仅是对法律条文的尊重，也号召社会对某些不公正法律引起关注。但因为保密原则的要求，治疗师和咨询者通常不可能公开他们认为委屈的事实。
因此，负责机构对从业者的行为判断要非常小心。以审慎、客观和公正为原则，既不能过分干涉从业者的临床实践和正当的行为，也不能让约定俗成的习惯来混淆和模糊伦理和法律规则，使违反原则的从业者逃避责任和惩罚。