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输卵管积水导致不孕的诊治法则

作者:佚名    文章来源:转载    点击数:    更新时间:2016-2-29
  近年来,随着生活节奏加快、环境污染、饮食结构改变以及人们生育观念变化,不孕症的发病率有所上升。输卵管因素不孕占女性因素不孕症的25%~35%。造成输卵管因素不孕的主要原因是盆腔感染及盆腔手术史、阑尾炎、反复的宫腔操作史、结核及子宫内膜异位症等。其中感染因素占输卵管病变原因的50%。
  输卵管上皮是由被覆纤毛的柱状上皮细胞和无纤毛的分泌细胞组成。随着输卵管的蠕动,纤毛的摆动,将分泌细胞的分泌物和卵子向宫腔方向运送。在生理的月经周期中,输卵管细胞的纤毛化而孕激素诱导去纤毛化。当输卵管在炎症过程中遭到破坏时,纤毛细胞的纤毛数量和质量会发生永久性降低。
  输卵管的病变和堵塞可以是近端阻塞和远端堵塞,或是病变累及全段输卵管。手术治疗主要目的是恢复输卵管的通畅,使精子和卵子能够在输卵管相遇并受精。
  输卵管积水是由于盆腔感染导致盆腔内组织粘连,输卵管远端堵塞,使宫腔浆液性渗出物逐渐积流于输卵管管腔内而形成的。此外,输卵管结扎或绝育后,术后引起输卵管积水也常见,但浆膜下组织受损可能更严重,成为输卵管复通术后影响功能的因素。积水引起管腔粘膜变薄,皱襞间距增大,上皮细胞变短,纤毛减少、缺失,这些都可能是炎症的结果,非感染因子致成。
  输卵管积水分为三种类型,第一种是单纯性输卵管积水,其特点是输卵管管壁薄,透明,输卵管为单一管腔,管腔粘膜皱襞扁平、游离,无内膜粘连。第二种是囊性输卵管积水。其特点是输卵管管壁薄,输卵管粘膜存在局灶或广泛粘连。第三种是厚壁输卵管积水。其特点是壶腹部输卵管管壁厚度超过2mm,无粘膜皱襞或是皱襞纤维化。
  根据病变的严重程度分为三度。轻度、中度、重度。轻度:输卵管积水直径<1.5cm,或无积水,输卵管伞可见,输卵管或卵巢周围无明显粘连,术前子宫输卵管造影(HSG)形态正常;中度:输卵管积水直径1.5~3.0cm,伞的结构需要辨认,卵巢或输卵管周围有粘连,但尚不固定,子宫直肠陷凹有少许粘连,术前HSG正常形态丧失。重度:输卵管积水直径>3.0cm,伞端闭锁,不可见,盆腔或附件区致密粘连,子宫直肠陷凹封闭,或盆腔粘连严重致使盆腔内器官难以辨认。
  轻度输卵管积水的处理
  对于经子宫输卵管造影发现输卵管积水并不严重,同时卵巢储备良好,男方精液常规正常的患者,可以首先考虑通过腹腔镜手术对输卵管病变进行处理,增加患者自然妊娠的机会。
  【输卵管造口术】
  输卵管远端病变主要是输卵管伞端闭锁和由此造成的输卵管积水,输卵管积水由正常或病理状态的输卵管粘膜分泌液积聚而成,造成输卵管膨大,管腔受损。输卵管造口术可以通过开腹显微手术或腹腔镜手术完成。输卵管造口术的临床效果主要取决于输卵管病变状况。输卵管积水薄壁病变患者的输卵管造口术的临床妊娠率可以达到58%~77%,异位妊娠率达到2%~8%。输卵管积水后壁病变患者的输卵管造口术的预后差,临床妊娠率0~22%,异位妊娠率为0~17%。因此,手术必须充分评估输卵管的病变状况,结合患者年龄、不孕年限、卵巢储备功能等因素,决定是行输卵管造口术,还是行输卵管切除或近端结扎,术后IVF。
  【超声穿刺介入治疗】
  随着阴道B超的改进和专用穿刺导向器、穿刺针的应用,阴道B超引导下的介入治疗变得越来越简单和安全。输卵管积水时超声显示为形似腊肠或曲颈瓶状,壁薄而光滑,内为无回声,可有分隔,透声好,后壁回声增强,边界清晰,绝大多数穿刺抽吸后应用甲硝唑冲洗囊腔,再注入抗菌素保留,应用α糜蛋白酶和地塞米松溶解纤维蛋白,促进炎性反应消退及输卵管再通,并可使粘稠脓液变稀薄,有利于再次穿刺抽吸,但存在再次积水发生的可能。为解决这个问题,也可使用95%乙醇注入囊腔,使囊壁硬化,达到治疗的目的,减少复发,特别是在IVF-ET前该方法治疗效果理想。
  【栓塞治疗】
  近年很多临床工作者开始尝试一种简单便捷的输卵管阻塞方法,即宫腔镜下输卵管置入Essure节育器。Essure于2002年经美国食品和药物管理局批准投入临床使用,这一类似螺旋弹圈的永久性避孕器由镍钛合金和不锈钢制造成,直径2mm,长度40mm,其中包含的涤纶纤维可以引发局部炎症反应,从而引起输卵管近端纤维化,达到输卵管近端梗阻的效果。Essure的放置通常在门诊宫腔镜的帮助下进行,整个过程持续5~8min,术后观察30~60min即可离开。术后3个月,可行HSG查看输卵管阻塞的效果。虽然Essure的研究取得了令人满意的效果,但仍然存在样本量偏小、缺少前瞻性随机对照研究的问题。因此,目前正在进一步的临床实践观察中。
  重度输卵管积水的手术治疗效果差,多采用IVF治疗。但是,以往的研究显示,输卵管积水患者的IVF临床妊娠率、胚胎种植率下降,意外妊娠率和流产率则增加。2012年,美国生殖医学会执行委员会发表的建议,在IVF前积水输卵管切除或是近端阻断可改善输卵管积水患者IVF的临床结局。
  目前,主要的方法有积水输卵管的切除、输卵管近端结扎或封堵以及B超引导下的输卵管积水抽吸。多个前瞻性、随机对照的临床研究显示,切除积水的输卵管,增加了INF临床妊娠率和活产率。但是,有研究发现输卵管切除有可能影响卵巢的血供,造成卵巢的储备功能的下降,具体表现为被切除输卵管一侧的卵巢血流的下降和窦卵泡数的减少。在切除输卵管时,要紧贴输卵管切除,尽可能保护输卵管系膜的血管,减少对卵巢血供的影响。
  对于IVF前输卵管积水的处理,输卵管近端的结扎也获得了与输卵管切除相同的效果,结扎可以采用腹腔镜下双极电凝或是输卵管机械夹闭完成。虽然,目前的报告显示输卵管近端阻断可以改善输卵管积水患者的IVF临床结局;但是,近端阻塞后积水有可能加重,即使通过打孔放出积水,术后仍有复发可能。
  此外,还有中医中药治疗、中西医结合治疗。
  解决输卵管积水育龄女性妊娠问题,治疗输卵管积水的思路应该结合患者的年龄、不孕时间、卵巢储备功能、输卵管积水的程度、社会经济条件等综合考虑。而年龄和卵巢的储备能力是必须考虑的主要因素。
  参考文献:
  1、《中华妇产科学》第三版,主编曹泽毅。
  2、《育龄女性输卵管积水的处理》孙旸,侯海燕,兰晓霞,梁婧 《武警医学》2013年12月 第24卷 第12期。
  3、《输卵管积水的治疗策略》章汉旺,卜志勤《实用妇产科杂志》2011年8月 第27卷 第8期。

 

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